La araña de rincón es una araña del género Loxosceles. Hay >100 variedades del género en el mundo, cuyas picaduras son responsables del cuadro denominado loxoscelismo. Puede llegar a medir hasta 4 cm de largo con las patas extendidas, es de color café y tiene en el dorso del cefalotórax una mancha en forma de violín, que puede variar de tonalidad (café oscura a amarilla). Como otras arañas del género, la araña del rincón tiene solamente tres pares de ojos, característica muy útil para su identificación.
Se localiza principalmente en América Central y del Sur, pero se ha visto también en el sur de los Estados Unidos y en el norte de Canadá, así como también en Europa y África. El veneno se inyecta de las glándulas salivales a través de los quelíceros. Este veneno está compuesto de esfingomielinasa D, el principal factor dermonecrótico y hemolítico, junto con otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, proteasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxirribonucleasa y fosfatasa alcalina, la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quimiotaxis, necrosis y agregación plaquetaria. Se dificulta sin embargo relacionar en forma individual cada uno de los componentes del veneno con la severidad del cuadro clínico. Al parecer, las cantidades de estos componentes por sí mismos son insuficientes para producir el loxoscelismo. Aparentemente es más importante la reacción autofarmacológica (la respuesta de las células hospedadoras a la presencia de una sustancia extraña mediante el complemento) y los leucocitos polimorfonucleares (PMN) tienen un rol importante en el desarrollo del loxoscelismo cutáneo.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba
1. Manifestaciones cutáneas (loxoscelismo cutáneo). La mordedura es relativamente dolorosa o pasa inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente 2-18 h después. La necrosis puede desarrollarse rápidamente en cuestión de horas o bien tardar varios días. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se puede realizar antes de 6-8 h. Clásicamente hay eritema, edema y sensibilidad, que progresa a un halo vasoconstrictivo azul-grisáceo, que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Después aparece una mácula sanguinolenta o gris oscura rodeada de una zona de placa liveloide. El eritema es reemplazado por una decoloración violácea característica de la piel. Gradualmente esta lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares. El centro de la lesión usualmente está por debajo de la superficie de la piel, lo que junto con la coloración violácea ayuda a diferenciar esta mordedura de las de otros artrópodos. La lesión isquémica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 días y formar la escara antes de 4-7 días. La ulceración se cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. Se ha observado que las lesiones más severas son en áreas de tejido graso, como los muslos y glúteos.
2. Manifestaciones sistémicas (loxoscelismo visceral o cutáneo-visceral). Solo una parte de los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo desarrollan síntomas sistémicos, los cuales pueden ser graves y llegar a provocar la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de las manifestaciones cutáneas. El comienzo de los síntomas usualmente se inicia antes de las 24 h. Se incluyen: dolor abdominal, náuseas, vómitos, evacuaciones liquidas, fiebre, febrícula, taquicardia, mialgias, artralgias, hemólisis, ictericia, coagulación intravascular diseminada (CID). Con menor frecuencia se han observado: falla renal, coma, hipotensión y convulsiones. La anemia hemolítica puede aparecer rápidamente o tardar 2-3 días en presentarse.
3. Diagnóstico diferencial. Otras picaduras y/o mordeduras. Otras condiciones médicas: síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema nodoso, eritema multiforme, herpes simple infectado crónico, herpes zóster, celulitis, púrpura fulminante.
4. Pruebas de laboratorio. No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico. El examen más importante es determinar la presencia de hemólisis, hemoglobinuria o hematuria. 2-6 h después de la mordedura suele aparecer hematuria, que debe ser vigilada precozmente con sedimento de orina, hemograma con recuento plaquetario y creatinina. Debe tenerse en cuenta la determinación de tiempos de coagulación, en especial el valor del fibrinógeno, que se presenta con valores >500-2000 mg, lo que orienta a indicar tratamiento con anticoagulantes del tipo de la enoxaparina. Asimismo, es importante la determinación de CK y CKMB. En casos de loxoscelismo cutáneo-visceral estos exámenes deben realizarse periódicamente, además de PT, PTT y pruebas de función renal. Además, se ha observado que el veneno puede alterar los test de compatibilidad AB0.
TRATAMIENTOArriba
1. Medidas generales
1) ABC de la reanimación
2) tratamiento en domicilio en casos sin afección sistémica, depende de las dimensiones de la herida y de la respuesta al tratamiento de soporte inicial
en caso de mordedura hace >24 h, sin evidencia de hemólisis y en la que las complicaciones de la herida pueden ser manejadas en forma ambulatoria
3) hospitalización depende de las dimensiones de las lesiones, de las afecciones en órganos y sistemas, así como de complicaciones asociadas (independientemente de la presencia o no de afección sistémica).
2. Medidas específicas
1) Tratamiento del loxoscelismo cutáneo.
a) Cuidado local: inmovilización, elevación de la zona afectada y profilaxis de tétano. En la etapa inicial del cuadro, se sugiere usar frio local con compresas para disminuir la inflamación y disminuir la diseminación del veneno.
b) Prurito: clorfenamina 4 mg cada 4-6 h VO; por vía parenteral 10-20 mg en 24 h dividido en 4 dosis. En caso de estar disponible se puede usar difenhidramina, solo en as primeras horas (el prurito dura ≤24 h).
c) Infección: antibiótico con cobertura para infecciones por estafilococo y estreptococo (como cloxacilina, flucloxacilina o cefalexina, clindamicina, cefotaxima). Si es posible, evitar el uso de antibióticos nefrotóxicos, realizar cultivos, en los casos de gravedad y extensión máxima considerar el manejo iv.
d) Dolor: analgésicos según el grado de intensidad (como p. ej. paracetamol, en casos sistémicos usar derivados de opioides; por riesgo de daño renal, evitar el uso de AINE como diclofenaco o piroxicam)
e) Inhibidores de los leucocitos PMN (pueden ser efectivos en los casos de progresión rápida de la necrosis cutánea, aún después de 48 h): Dapsona: 50 mg/d (en dos dosis), máx. 200 mg/d. Colchicina: 1,2 mg VO, seguido de 0,6 mg cada 2 h por 2 días y luego 0,6 mg cada 4 h por 2 días más. El uso de ambos medicamentos es muy delicado, es preferible recomendar dapsona a dosis de 50 mg/d VO por 5 días (cuidando que no desarrollen metahemoglobinemia, que es el efecto colateral más frecuente y más difícil de resolver). La colchicina tiene el efecto de mielosupresión, cuya complicación también es grave de resolver.
f) No está indicado el uso de suero antiloxosceles. En México se cuenta con antiveneno antiloxoscélico, que es un faboterápico de cuarta generación y que está indicado para las formas local o sistémica y cuyo beneficio es disminuir la extensión y la profundidad de las lesiones dermonecróticas. Sin embargo, no existe evidencia de que el tratamiento con suero antiloxosceles prevenga el loxoscelismo visceral.
g) La herida, según su extensión y profundidad, puede requerir cirugía reconstructiva.
2) Tratamiento del loxoscelismo visceral o cutáneo-visceral (además del tratamiento del loxoscelismo cutáneo):
a) Antihistamínicos: clorfenamina 4 mg cada 4-6 h VO; por vía parenteral 20 mg en 24 h dividido en 4 dosis.
b) Esteroides (suelen utilizarse, pero su eficacia no ha sido comprobada): betametasona: 0,025 mg/kg iv. cada 6 h por 48 h o hidrocortisona: 100 mg iv. cada 6 h por 48 h, metilprednisolona
c) Diuresis: asegurar mantener diuresis; si se comprueba hemoglobinuria → alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/kg/d).
d) Transfusiones en caso de hemólisis grave.
e) Diálisis peritoneal, en caso de insuficiencia renal, hemodiálisis.
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