Cuadro clínico y diagnósticoArriba
Tras varios meses de consumo continuado de benzodiazepinas se produce un riesgo muy elevado de dependencia. En el caso de los barbitúricos este período puede ser aún más corto.
Curso del síndrome de abstinencia (SA) en función del grupo de sustancias
El momento de aparición de las manifestaciones del SA por benzodiazepinas depende de los parámetros farmacocinéticos del medicamento. En las benzodiazepinas de acción corta (p. ej. alprazolam, bromazepam, oxazepam, temazepam, estazolam), el riesgo de crisis convulsivas es mayor durante los primeros días de abstinencia, y en las de vida media larga y con metabolitos activos (p. ej. diazepam, clorazepato), los síntomas pueden presentarse incluso pasados >10 d. En el SA por barbitúricos los síntomas son muy pronunciados, y el riesgo de delirium y de crisis convulsivas es mucho mayor que con las benzodiazepinas. Constituyen un problema frecuente las crisis en salvas y los estados epilépticos de curso atípico (p. ej. de ausencia). Es característica la fotosensibilidad. En los fármacos Z (zolpidem, zaleplon, zopiclona) el SA se desarrolla en general rápidamente (en 1 día o 2 días desde la suspensión). Existe un riesgo muy alto de convulsiones y delirio.
Criterios diagnósticos según el ICD-10:
1) suspensión o limitación actual de la administración de un somnífero y/o tranquilizante tras un período de consumo frecuente y en general por un tiempo prolongado y/o a grandes dosis
2) presencia de ≥3 de las siguientes manifestaciones: temblor de la lengua, párpados y de brazos extendidos; náuseas o vómitos; taquicardia; hipotensión ortostática; agitación psicomotora; cefalea; insomnio; malestar y debilidad; alucinaciones transitorias o ilusiones ópticas, táctiles o auditivas; actitud delirante; convulsiones de tipo grand mal
3) los síntomas no pueden explicarse por la aparición de trastornos somáticos no asociados al uso del somnífero y/o tranquilizante, ni por otros trastornos mentales o del comportamiento.
Atención: Las personas de edad avanzada no deben suspender por cuenta propia las benzodiazepinas. En estas personas, que con frecuencia sufren varias enfermedades somáticas, el SA puede ser de riesgo vital. Suelen requerir ser incluidos en programas de dependencia controlada.
Formas del SA
1) no complicado: ≥3 manifestaciones enumerados más arriba
2) no complicado, con convulsiones: en el curso del SA suelen aparecer convulsiones de tipo grand mal, pero en el caso de las benzodiazepinas y barbitúricos son posibles también crisis focales y no convulsivas, que siempre requieren un diagnóstico completo (como en las primeras crisis convulsivas)
3) con delirio, sin convulsiones o convulsivo: un rasgo característico de los síndromes delirantes de abstinencia a las benzodiazepinas o barbitúricos es la menor frecuencia de alucinaciones, pero son más frecuentes los trastornos delirantes (sobre todo persecutorios o depresivos), que suelen crear grandes dificultades a la hora de diferenciar con el primer episodio o con una agudización del trastorno mental; pueden presentarse crisis convulsivas
4) prolongado: en algunos enfermos los síntomas de abstinencia (sobre todo de ansiedad e insomnio) recurren o persisten incluso pasados más de diez meses o a veces años después de interrumpir las benzodiazepinas.
TratamientoArriba
Reglas generales
1. Lugar de tratamiento: es posible el tratamiento ambulatorio. Sin embargo, debido a que los enfermos a menudo no cooperan, se recomienda el tratamiento en una unidad de desintoxicación o de salud mental. El ingreso hospitalario está recomendado también en personas dependientes a barbitúricos, en personas de edad avanzada, con trastornos mentales, epilépticos y en personas con dependencia a numerosas sustancias psicoactivas. Internar al paciente en una sala iluminada, silenciosa y tranquila, con el menor número de pacientes posible.
2. Valoración del estado general: como p. ej. anamnesis detallada sobre el fármaco recibido, dosis diaria mínima y máxima, sobre todo en los últimos días/semanas. Hay que preguntar sobre el período total de consumo de somníferos y tranquilizantes a lo largo de la vida, períodos de abstinencia, curso de síndromes de abstinencia anteriores, dependencia a otras sustancias, tratamiento psiquiátrico previo. La intensidad del SA se valora con la escala CIWA-B, que recomienda actuación en función de la intensidad del tratamiento y del riesgo de eventuales complicaciones. Es útil también en la vigilancia del tratamiento.
3. Apoyo psicológico.
4. Tratamiento de los trastornos electrolíticos: según las recomendaciones generales.
5. No deben retirarse los fármacos que el paciente recibía antes de la aparición del SA para tratar enfermedades somáticas. No debe iniciarse un tratamiento crónico prematuro de síntomas que pueden incluirse en el cuadro del SA (p. ej. hipertensión arterial, taquicardia).
Tratamiento farmacológico
1. En el SA a las benzodiazepinas se utiliza el método de reducción gradual de la dosis. En el SA por barbitúricos se utiliza el método de saturación rápida: 100 mg de fenobarbital VO cada 1-2 h hasta la remisión de los síntomas de abstinencia, o hasta que aparezcan 3 de las 5 manifestaciones de toxicidad (nistagmo, debilidad, ataxia, disartria, labilidad emocional). La dosis de carga media es de ~1400 mg. No se recomienda la suspensión brusca en caso de cobertura a los antiepilépticos, debido al alto riesgo de fracaso en la desintoxicación y de aparición de complicaciones (convulsiones, delirio).
2. Fármacos anticonvulsivos: protegen contra las crisis convulsivas y atenúan considerablemente los síntomas de abstinencia en caso de dependencia a las benzodiazepinas (no administrar en el SA de los barbitúricos). Se utiliza uno de los siguientes: carbamazepina hasta 1200 mg/d, oxcarbazepina hasta 1200 mg/d, ácido valproico 1000-2000 mg/d. Estos fármacos se recomiendan en personas con trastornos del estado de ánimo y/o con gran disponibilidad a tomar el medicamento; 450-600 mg/d de pregabalina (sobre todo en los trastornos de ansiedad), gabapentina hasta 1200 mg/d, 15 mg/d de tiagabina (sobre todo en caso de suspender bromazepam), 500 mg/d de topiramato (en la dependencia mixta).
3. Fármacos antidepresivos, neurolépticos y ansiolíticos no benzodiazepínicos: se utilizan para reducir los síntomas de ansiedad y tratar el insomnio. Estos síntomas pueden mantenerse durante >10 meses después de suspender el somnífero/tranquilizante y son los más difíciles de controlar. Con mayor frecuencia se utilizan: mianserina, mirtazapina, trazodona (antidepresivos de acción sedativa significativa), quetiapina, olanzapina, buspirona o hidroxizina. Programar una consulta psiquiátrica para establecer la dosis óptima.
4. Antagonistas adrenérgicos (clonidina, propranolol): solo con taquicardia persistente a pesar de una reducción lenta de la dosis de benzodiazepina.
5. Flumazenil: en infusión iv. o VSc (1-2 mg/24 h durante 96 h) permite reducir las dosis de benzodiazepina más rápidamente (durante 7 días) y disminuye el riesgo de SA crónico.
6. Delirio en el curso del SA: aumentar la dosis diaria de benzodiazepina hasta la previa a la limitación/suspensión del medicamento, a continuación volver a reducirla en ≥2 semanas. En el delirio de abstinencia a barbitúricos es necesaria una impregnación inmediata con fenobarbital (→más arriba). En caso de fuerte agitación se utilizan neurolépticos, según las recomendaciones en el SA alcohólico →Síndrome de abstinencia alcohólica.
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