Tendencias suicidas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El suicidio es un acto de autodestrucción consciente, provocado por una situación extremadamente desesperada. Se llega al intento de suicidio cuando la persona siente un sufrimiento muy difícil de sobrellevar, provocado por la situación en la que se encuentra, la impotencia ante esta situación y la falta de esperanza de que cambie.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

Principios de manejo de un paciente con tendencias suicidas

1. Procurar conocer el punto de vista del paciente. Preguntarle: ¿Ha pensado en la muerte? ¿Cuál es el origen de su sufrimiento? ¿Por qué se siente impotente ante ello y no tiene esperanza de que cambie la situación? No se deben cuestionar los sentimientos del paciente.

2. Evaluar el riesgo de suicidio y la indicación de una consulta u hospitalización psiquiátrica. Establecer si se presentan:

1) únicamente pensamientos de resignación y fantasías suicidas: "lo mejor sería que no viviera", "las personas cercanas a mí aprenderían a valorarme si desapareciera", etc.; este tipo de pensamientos indica una situación mental difícil, pero el riesgo de llevarlo a cabo es bajo → no requiere intervención de modo urgente, se recomienda una consulta psiquiátrica programada

2) ideación suicida: enumeración de argumentos a favor y en contra del suicidio, evaluación del método de ejecución → indicada una consulta psiquiátrica urgente o traslado a un hospital psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente, donde el psiquiatra tomará la decisión de ingreso hospitalario

3) tendencias suicidas: preparativos de un suicidio (preparar carta de despedida, almacenar medicamentos, revisar sitios desde donde se puede realizar un salto suicida, etc.) → en caso de manifestación de trastornos mentales, está absolutamente indicada la hospitalización en un servicio psiquiátrico.

El riesgo suicida incrementa cuando los contenidos suicidas están relacionados con experiencias psicóticas (p. ej. alucinaciones que impulsen al suicidio, ideas delirantes que lleven al suicidio, ideas delirantes de culpa), así como en los casos de abuso simultáneo de sustancias psicoactivas.

3. Aprovechar el hecho de que las personas con tendencias suicidas frecuentemente tengan

1) Una relación ambivalente con la muerte. La comprensión del propio dilema y el fortalecimiento de la tendencia a seguir con vida pueden ayudar más que el hecho de cuestionar la motivación del suicidio. Procurar despertar en el paciente una actitud positiva hacia el tratamiento psiquiátrico y hacia la hospitalización en un servicio psiquiátrico. Es mejor cuando el propio enfermo toma la decisión de ingreso hospitalario.

2) Pensamientos impulsivos sobre este tema. En una gran mayoría de casos, las tendencias suicidas cesan después del cambio de situación o de su evaluación por el paciente (cambio del estado mental). La hospitalización psiquiátrica es un medio eficaz para prevenir el suicidio, gracias a una observación permanente del paciente. Vale la pena convencer al paciente de que durante la hospitalización recibirá ayuda para encontrar una solución a la situación que ha provocado las tendencias suicidas.

3) Una rigidez del pensamiento y de la evaluación de la propia situación, las que dificultan la posibilidad de optar seriamente por salidas a esta situación que no sean la muerte. Al evidenciar las posibles soluciones es posible atenuar las ideas y tendencias suicidas.

4. Respetar la ley vigente.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

1) En Chile el tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente puede ser aplicado exclusivamente a los enfermos mentales (con trastornos psiquiátricos de nivel psicótico o con elevado riesgo suicida, aunque no se encuentren psicóticos). En caso de dudas graves es posible la hospitalización con propósitos diagnósticos (pero sin tratamiento en contra de la voluntad) por un número de días variables que determinará el equipo de psiquiatras a cargo y en coordinación con la autoridad sanitaria. El estatus de hospitalización en contra de la voluntad deberá ser revaluado cada 48-72 h.

2) En México el tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente puede ser aplicado solamente en casos excepcionales, cuando el paciente se encuentra ante un riesgo inminente de dañarse o hacer el daño a los demás (auto- y heteroagrasión), o ante la descompensación grave de las condiciones psiquiátricas previas, incluidos los trastornos con un componente psicótico. Por lo general, la hospitalización involuntaria puede durar hasta 10 días (variando según las regulaciones locales).

3) En Colombia, cuando sea necesaria la hospitalización involuntaria de un paciente con conducta suicida, se deberá consignar en la historia clínica las indicaciones precisas sobre el tratamiento, procurar conseguir el consentimiento de un familiar o representante legal o como dicta Ley 1306 de 2009 (informar a la entidad correspondiente, dentro de los 5 días hábiles siguientes, al ingreso del paciente internado de urgencia).

TRATAMIENTOArriba

Principios generales de manejo

1. Internar al paciente en una sala de la cual no pueda saltar por la ventana. Retirar todos los objetos que puedan ser empleados por el paciente para suicidarse.

2. Asegurar una observación permanente del paciente (en el servicio de admisiones o en la unidad) y aplicar las condiciones que prevengan su fuga.

3. Realizar una exploración médica junto con la evaluación del estado mental y del riesgo de suicidio.

4. Aplicar la farmacoterapia y psicoterapia en función de los trastornos psiquiátricos confirmados.

5. En el caso de persistir las conductas autoagresivas a pesar de la aplicación de las intervenciones psicológicas y farmacológicas → inmovilizar al paciente con cintas protectoras. La inmovilización con cinta debe ser excepcional y, de ser necesaria, respetar los derechos y la dignidad del paciente. Debe aplicarse solo si está permitida por la comisión de derechos humanos, de acuerdo con regulaciones locales. La sujeción debe ser gentil (las cintas deben cumplir con los requerimientos para no causar daño al paciente) y estrictamente supervisada, además de utilizarse por un tiempo muy corto y valorarse cada 30-45 min. Durante el procedimiento hay que explicar al paciente las razones por las que se está aplicando (incluso en caso de pacientes claramente agitados).

6. En la planificación del apoyo psiquiátrico y existencial del paciente, considerar la eventual colaboración de la familia y amigos. Sin embargo, solo será posible informarlos una vez que se cuente con el consentimiento del paciente. En algunas regiones del mundo está permitida la ruptura del secreto profesional cuando un individuo pone en riesgo su vida o la de otros. En estos casos, si el paciente se niega a otorgar tal consentimiento, es el médico quien toma la decisión teniendo en cuenta la legislación vigente y el bien superior del enfermo.

7. Si el paciente recibe tratamiento psiquiátrico o psicoterapia, se debe —tras obtener su consentimiento— llamar a su terapeuta.

8. Planificar una consulta psiquiátrica y, eventualmente, una derivación a un servicio de psiquiatría.

Tratamiento farmacológico

Recordar que los efectos terapéuticos de los medicamentos antidepresivos se suelen presentar después ≥2 semanas de tratamiento.

1. En los casos con síntomas de ansiedad que requieran farmacoterapia, utilizar las benzodiazepinas →tabla 1 en Delirio de base somática.

2. El riesgo de realizar un intento de suicidio incrementa si se presentan trastornos del sueño asociados. Por eso, independientemente de asegurar la vigilancia, está indicada la aplicación de medicamentos hipnóticos adecuados: de vida media corta (zaleplón, zolpidem, zopiclona, eszopiclona y benzodiazepinas de acción corta: estazolam, lormetazepam, temazepam), si se presentan solo dificultades para conciliar el sueño. En los casos de imposibilidad de conciliar el sueño tras un despertar, es mejor utilizar hipnóticos de vida media larga (p. ej. nitrazepam). Si se observan trastornos mentales que requieran un control de urgencia, utilizar los medicamentos adecuados →Paciente con conducta de riesgo.

3. Recordar que la mejoría en la conducta motora debida al tratamiento antidepresivo puede preceder a la recuperación del estado de ánimo, lo cual podría representar un riesgo sobre el comportamiento autolesivo del paciente. Es necesario tomar precauciones pertinentes, asegurando una constante vigilancia.

4. Se recomienda que los medicamentos indicados, en la medida de lo posible, se prescriban y dispensen en dosis y cantidades que sean menos probables de ser letales en caso de una sobredosis.

TABLAS