Etiopatogenia y cuadro clínicoArriba
El paso del citostático al espacio perivascular o su infiltración directa pueden resultar en un cuadro inflamatorio local con ulceración y necrosis. Los citostáticos se clasifican en:
1) vesicantes (forman vesículas y producen una extensa necrosis local): antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina, idarrubicina), alquilantes (amsacrina, clormetina, cisplatino, bendamustina), antibióticos (mitomicina, mitoxantrona, dactinomicina), antimetabolitos (fluorouracilo a elevada concentración), alcaloides de la vinca (vinblastina, vinorelbina, vincristina, vindesina), taxanos (pacilitaxel, docetaxel) y otros (trabectedina)
2) irritantes (producen una reacción inflamatoria local sin necrosis): compuestos alquilantes (dacarbazina, carmustina, melfalán, ifosfamida, estreptozocina), análogos del platino (cisplatino a baja concentración: 25-50 mg/m2, carboplatino, oxaliplatino), derivados de podofilotoxina (tenipósido, etopósido), derivados de la camptotecina (irinotecán, topotecán) antraciclinas (doxorrubicina liposomal), algunos fármacos de acción molecularmente orientada (bortezomib, temsirolimus, interferón, interleucina 2), inhibidores de los puntos de control (nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab) y otros (ixabepilona)
3) no vesicantes: antimetabolitos (fludarabina, cladribina, metotrexato, pemetrexed, raltitrexed, citarabina, gemcitabina), enzimas de origen natural (asparaginasa), algunos medicamentos de acción molecularmente orientada (p. ej. bevacizumab, cetuximab, alemtuzumab), compuestos alquilantes (tiotepa, ciclofosfamida), antibióticos (bleomicina).
Síntomas de extravasación. Suelen aparecer en horas y consisten en: dolor intenso, enrojecimiento, aumento de la temperatura de la piel, edema. En 1-4 semanas pueden aparecer vesículas con hiperpigmentación, ulceración y necrosis. La extravasación del reservorio subcutáneo es una complicación rara. Dependiendo del lugar de extravasación, el medicamento puede acumularse en el tejido subcutáneo de tórax, cuello, mediastino o en la cavidad pleural. Se suele manifestar como dolor torácico de elevada intensidad.
En caso de sospechar una extravasación se debe valorar una posible reacción específica local en forma de enrojecimiento y prurito en el área de cánula y a lo largo de la vena (p. ej. cisplatino, doxorrubicina, epirrubicina, fludarabina, melfalán, asparaginasa, daunorrubicina, mecloretamina), y una flebitis química, que se manifiesta con prurito, dolor quemante en el lugar de punción, junto con vasoconstricción venosa (p. ej. cisplatino, dacarbazina, epirrubicina, gemcitabina, vinorelbina, amsacrina, carmustina, mecloretamina, 5-fluorouracilo [infusión continua en combinación con cisplatino]).
TratamientoArriba
Recomendaciones generales
1. Interrumpir la administración del medicamento y no extraer la vía venosa.
2. Determinar y anotar el nombre del medicamento extravasado.
3. Con el fin de disminuir la cantidad/concentración del medicamento extravasado en el tejido, aspirarlo del sitio de la punción con una jeringa (1-5 ml, no utilizar una jeringa mayor). No presionar el área afectada por la extravasación.
4. Delimitar con un bolígrafo o marcador el área afectada por la extravasación.
5. Utilizar un antídoto específico si está disponible →más adelante. Inyectarlo con poca presión a través de la vía venosa y posteriormente retirarla. Adicionalmente se puede instilar el área afectada por la extravasación.
6. Mantener elevada la extremidad afectada ≥48 h. Posteriormente se puede comenzar a movilizarla paulatinamente.
7. Aplicar compresas frías o calientes →más adelante.
8. En caso de daño tisular extenso y aparición de necrosis, suele ser necesario desbridar la herida (a veces en varias etapas).
9. Describir con detalle cada incidente de extravasación en la historia clínica.
10. No se debe lavar el área de extravasación, aplicar apósitos compresivos ni compresas de alcohol o de acetotartrato de aluminio (solución de Burow).
Manejo específico
1. Antraciclinas
1) compresas frías: inmediatamente después de la extravasación y durante 24-48 h (aplicar 20 min 4 × d)
2) DMSO al 99 % inmediatamente después de la extravasación en ungüento, cada 6-8 h durante 7-14 d
3) dexrazoxano: durante el 1.er día (5 h después de la extravasación) iv. 1000 mg/m2, durante el 2.o día 1000 mg/m2, durante el 3.er día 500 mg/m2 iv.
2. Alcaloides de la vinca
1) compresas calientes: inmediatamente después de la extravasación (durante 30-60 min), luego 15-20 min 4 × d (o con mayor frecuencia) durante 24-48 h
2) hialuronidasa: 150 uds. diluidas en 1 ml de NaCl al 0,9 % (preparar en total 1-6 ml); inyectar ~0,5-1 ml a través de la cánula, el resto en 3-5 inyecciones VSc en el área de la extravasación.
3. Taxanos
1) compresas calientes: inmediatamente después de la extravasación y hasta 24-48 h (durante 20 min 4 × d)
2) hialuronidasa: 150 uds. diluidas en 1 ml de NaCl al 0,9 % (preparar en total 1-6 ml); inyectar ~0,5-1 ml a través de la cánula, el resto en 3-5 inyecciones VSc en el área de la extravasación.
4. Mitomicina: DMSO al 99 % en ungüento.
5. Cisplatino, clormetina:
1) compresas calientes: inmediatamente después de la extravasación y hasta 24-48 h (durante 20 min 4 × d)
2) 2 ml de una solución de tiosulfato de sodio (a 4 ml de tiosulfato de sodio al 10 % añadir 6 ml de agua para inyección) inyectar VSc en el área de extravasación.
6. Medicamentos no vesicantes: compresas frías secas.
Extravasación del reservorio subcutáneo
1. Interrumpir la administración del medicamento y dejar el reservorio subcutáneo con el catéter en el vaso sanguíneo y la cánula en el reservorio subcutáneo.
2. Intentar aspirar el citostático a través del reservorio subcutáneo vascular y en caso de extravasación de la antraciclina administrar iv. dexrazoxano.
3. Realizar una prueba de imagen del tórax (radiografía o TC) urgente.
4. Realizar interconsulta con el cirujano para considerar el drenaje de la cavidad pleural (en caso de un derrame pleural), toracoscopia/toracotomía (en caso de la presencia del líquido en el mediastino), drenaje del tejido subcutáneo (en caso de depósito subcutáneo).
5. Administrar tratamiento analgésico.
6. Administrar líquido iv.
7. Considerar la oxigenoterapia y el uso de antibiótico.
8. Observar estrechamente al enfermo y en caso de falta de mejoría indicar una TC de control y nueva interconsulta quirúrgica.
PrevenciónArriba
1. Seleccionar un vaso sanguíneo adecuado
1) evitar la administración de citostáticos en venas del dorso de la mano y en las áreas cercanas a los grandes vasos (la extravasación en estos lugares puede limitar la movilidad de la articulación)
2) no administrar citostáticos en venas con lesiones trombóticas, en miembros con flujo sanguíneo lento (p. ej. en la proximidad de zonas de linfadenectomía), edematosos o con paresia/parálisis
3) los citostáticos más agresivos o los administrados en infusión continua, sobre todo en quimioterapia planeada a largo plazo, deben ser administrados a través de una vía venosa central o a través de un reservorio subcutáneo vascular
4) evitar la administración de citostáticos en vasos sometidos a punción en un punto proximal al de la administración del fármaco en las últimas 48 h.
2. Revisar el sitio de punción: asegurar el sitio de punción de tal forma que sea fácil de observar; lavar durante unos minutos con NaCl al 0,9 % o con solución de glucosa al 5 % (no usar la solución de citostático para el lavado de la cánula). Periódicamente revisar el reflujo de sangre a través de la vía.
3. Correcta administración del citostático: seguir con precisión las instrucciones de administración del citostático por el fabricante, entre ellos la concentración del medicamento y el tiempo de administración. En primer lugar, administrar los medicamentos fuertemente irritantes. Antes y después de cada administración del citostático lavar la zona de punción con ≥10 ml de NaCl al 0,9 %.
4. Monitorizar el sitio de la punción: completar la hoja de observación de la punción (considerar la documentación fotográfica).
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