Náuseas y vómitos

ETIOPATOGENIA Arriba

Las náuseas y vómitos (N y V), como consecuencia de la quimio- y radioterapia, se presentan con diferente intensidad en un 70-80 % de los pacientes que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. Dependiendo del tiempo de presentación tras la finalización del tratamiento, se dividen en N y V de tipo temprano (hasta 24 h) y de tipo tardío (después de 24 h).

El efecto emético más intenso (N y V de tipo temprano en >90 % de los pacientes) lo presentan: cisplatino (en dosis ≥50 mg/m2), ciclofosfamida (>1500 mg/m2), dacarbazina, carmustina (>250 mg/m2), clormetina y estreptozocina, además de los esquemas de tratamiento combinado con antraciclina y ciclofosfamida. También ocasiona un fuerte efecto emético la irradiación corporal total. Un efecto emético moderado (N y V de tipo temprano en 30-90 % de los pacientes) lo presentan, entre otros: carboplatino, metrotrexato, doxorrubicina, docetaxel, pacilitaxel, etopósido, ifosfamida, ciclofosfamida (≤1500 mg/m2).

PREVENCIÓN Y TRATAMIETO Arriba

La eliminación total de los vómitos tempranos es posible en ~80 % y los tardíos en el 40-50 % de los enfermos que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. Las náuseas pueden ser controladas efectivamente en >50 % de los pacientes.

Principios generales

1. Ante todo realizar prevención de N y V antes de iniciar la quimio- o radioterapia.

2. El control de las N y V de tipo tardío se basa en el tratamiento óptimo de las N y V tempranas, así como en el uso de fármacos anti-NK1.

3. La elección de los medicamentos antieméticos depende del potencial emetógeno de la quimio- y radioterapia y de los posibles efectos indeseables de los medicamentos antieméticos.

4. En el caso de una terapia combinada la elección dependerá del componente más emetógeno del tratamiento.

5. Usar medicamentos antieméticos a las menores dosis efectivas.

6. Con el fin de optimizar el efecto, está indicada la combinación de varios antieméticos administrados VO, si es posible.

Prevención farmacológica

1. N y V de tipo temprano: la combinación más efectiva es la de antagonista del receptor 5-HT3 con glucocorticoide; en el caso de quimioterapia de alto potencial emetógeno adicionalmente se usa el aprepitant  o el netupitant. Medicamentos seleccionados:

1) palonosetrón 0,5 VO o 0,25 mg iv. 1 h antes de iniciar la quimioterapia

2) ondansetrón 8 mg VO o 0,15 mg/kg iv. 1 h antes de administrar el citostático

3) dexametasona 12 mg (1.er día) y 8 mg (2.º-4.º día) iv. o metilprednisolona 40-125 mg iv. 30-60 min antes de administrar el citostático

4) aprepitant VO indicado en el caso de administrar la quimioterapia de alto riesgo (1.er día: 125 mg VO, 2.o y 3.er día: 80 mg VO) o netupitant con palonosetrón (preparado combinado 300/0,5 mg) VO el 1.er día ~60 min antes del inicio de la quimioterapia

5) medicamentos complementarios: metoclopramida 2-3 mg/kg iv. o 20 mg VO antes de administrar el citostático y 2 h después; clorpromazina 12,5-50 mg IM o 10-25 mg VO cada 6-8 h; tietilperazina 6,5 mg VO o VR cada 4-6 h; clonazepam 0,5-2 mg iv. cada 4-6 h el día de la administración del citostático o 0,5-1 mg VO la noche y la mañana antes de administrar el citostático; medicamentos antihistamínicos, p. ej. prometazina 0,25-0,5 mg/kg VO 4-6 × d.

2. N y V de tipo tardío: la eficacia de los antagonistas 5-HT3 es mucho menor que en N y V de tipo temprano. No administrarlos en los días siguientes a la quimioterapia. Conducta propuesta: metoclopramida 5 mg/kg VO cada 6 h (inicio de administración: 2.o día, administrar durante 3 días desde la finalización de la quimioterapia) + dexametasona 8 mg VO o iv. cada 12 h (2.o y 3.er día) y 4 mg VO o iv. cada 12 h (4.o y 5.o día). En caso de una elevada probabilidad de vómitos, también se utiliza el aprepitant en el 1.er–3.er día después de la quimioterapia o el netupitant con palonosetrón (preparado combinado) en dosis única el 1.er día (antes de la quimioterapia).

3. N y V relacionados con radioterapia: antagonista del receptor 5-HT3 (con frecuencia combinado con dexametasona durante 5 días) antes de cada sesión relacionada con alto y moderado riesgo de N y V.

4. N y V que se presentan a pesar de medidas preventivas adecuadas: si se empleó la pauta de tratamiento antiemético más adecuada, considerar añadir lorazepam o alprazolam (preparaciones →cap. 22.4, tabla 4-1) o reemplazar metoclopramida (administrada iv. en alta dosis) por ondansetrón (si el paciente todavía no lo ha recibido).

tablasArriba

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.