Náuseas y vómitos

EtiopatogeniaArriba

Las náuseas y vómitos (N y V), como consecuencia de la quimio- y radioterapia, se presentan con diferente intensidad en un 70-80 % de los enfermos que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. Dependiendo del tiempo de presentación después de la radiación o la administración de citostáticos, se dividen en N y V tempranas (hasta 24 h) y tardías (después de 24 h).

El efecto emético más intenso (N y V de tempranas en >90 % de los enfermos) lo presentan el cisplatino (en dosis ≥50 mg/m2), ciclofosfamida (>1500 mg/m2), dacarbazina, carmustina (>250 mg/m2), clormetina y estreptozocina, además de los esquemas de tratamiento combinado con antraciclina y ciclofosfamida. También ocasiona un fuerte efecto emético la irradiación corporal total. Un efecto emético moderado (N y V tempranos en 30-90 % de los enfermos) lo presentan el carboplatino, metotrexato, doxorrubicina, docetaxel, pacilitaxel, etopósido, ifosfamida, ciclofosfamida (≤1500 mg/m2) y algunos fármacos moleculares. Los inhibidores de puntos de control inmunitario y la mayoría de los fármacos moleculares tienen un mínimo efecto emetógeno →tabla 1.

Prevención y tratamientoArriba

La eliminación total de los vómitos tempranos es posible en ~80 % y los tardíos en el 40-50 % de los enfermos que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. Las náuseas pueden ser controladas efectivamente en >50 % de los enfermos.

Principios generales

1. Ante todo, realizar prevención de N y V antes de iniciar la quimio- o radioterapia.

2. La prevención de las N y V tardías se basa en el control óptimo de las N y V tempranas, así como en el uso de fármacos anti-NK1.

3. La elección de los medicamentos antieméticos depende del potencial emetógeno de la quimio- y radioterapia y de los posibles efectos adversos de los medicamentos antieméticos.

4. En el caso de una terapia combinada la elección dependerá del componente más emetógeno del tratamiento.

5. Usar medicamentos antieméticos a las menores dosis efectivas.

6. Con el fin de optimizar el efecto, está indicada la combinación de varios antieméticos administrados VO, si es posible.

7. En caso de quimioterapia que se prolonga durante varios días, el manejo se determina en función del potencial emetógeno de los fármacos utilizados en los días siguientes →tabla 1.

Prevención farmacológica

1. Manejo en función de la intensidad del efecto emetógeno de fármacos

1) efecto emetógeno fuerte → antagonista de los receptores NK1, antagonista de los receptores de serotonina (5-HT3) y dexametasona (1.er día); dexametasona los días 2-4

2) efecto emetógeno moderado → antagonista de los receptores de serotonina (5-HT3) y dexametasona (1.er día); en caso de utilizar carboplatino (solo AUC ≥4 mg/ml/min) adicionalmente un antagonista de los receptores NK1 (1.er día); en caso de fármacos que pueden provocar N y V tardíos (p. ej. ciclofosfamida, doxorrubicina, oxaliplatino) se puede utilizar dexametasona los días 2-4

3) efecto emetógeno leve → 1 dosis de dexametasona (1.er día) o 1 dosis de antagonista de los receptores de serotonina (5-HT3)

4) efecto emetógeno mínimo → sin profilaxis rutinaria de N y V. 

2. Fármacos utilizados en la profilaxis de N y V:

1) antagonistas del receptor 5-HT3: palonosetrón 0,5 mg VO o 0,25 mg iv., 1 h antes de iniciar quimioterapia; ondansetrón 8 mg VO o 0,15 mg/kg iv. 1 h antes de administrar el citostático

2) glucocorticoides: dexametasona 12 mg (1.er día) y 8 mg (días 2-4) iv. o metilprednisolona 40-125 mg iv. 30-60 min antes de administrar el citostático

3) antagonistas de la sustancia P en el receptor de neurocinina (NK1): aprepitant VO, indicado en caso de administrar quimioterapia con alto riesgo de náuseas y vómitos (1.er día: 125 mg VO, 2.o y 3.er día: 80 mg VO) o netupitant con palonosetrón (preparado combinado 300/0,5 mg) VO el 1.er día ~60 min antes de iniciar quimioterapia

4) medicamentos complementarios: metoclopramida 0,1-0,15 mg/kg/d iv. o 20 mg VO antes de administrar quimioterapia y 10 mg VO 2 h después; clorpromazina 12,5-50 mg IM o 10-25 mg VO cada 6-8 h; tietilperazina 6,5 mg VO o VR cada 4-6 h; clonazepam 0,5-2 mg iv. cada 4-6 h el día de administración del citostático o 0,5-1 mg VO la noche y la mañana antes de administrar el citostático; fármacos antihistamínicos, p. ej. prometazina 0,25-0,5 mg/kg VO 4-6 × d.

3. N y V tardías: la eficacia de los antagonistas 5-HT3 es mucho menor que en N y V tempranas. No se deben administrar en los días siguientes a la quimioterapia. Manejo propuesto en caso de quimioterapia de alto potencial emetógeno: metoclopramida 10 mg VO cada 8 h (inicio de administración: 2.o día, administrar durante 3 días desde la finalización de quimioterapia) + dexametasona 8 mg VO o iv. cada 12 h (2.o y 3.er día) y 4 mg VO o iv. cada 12 h (4.o y 5.o día) o aprepitant los días 1-3 después de administrar quimioterapia.

4. N y V relacionados con radioterapia: antagonista del receptor 5-HT3 (con frecuencia combinado con dexametasona durante 5 días) antes de cada fracción relacionada con riesgo alto y moderado de N y V.

5. N y V que se presentan a pesar de medidas preventivas adecuadas: en caso de emplear el esquema de tratamiento antiemético más adecuado en cierta situación clínica, considerar añadir lorazepam o alprazolam (preparaciones →tabla 1 en Otras conductas de riesgo diferentes al delirio) o reemplazar metoclopramida (administrada iv. en alta dosis) por ondansetrón (si el paciente todavía no lo ha recibido).

TABLAS