Náuseas y vómitos

EtiopatogeniaArriba

Las náuseas y vómitos (N y V), como consecuencia de la quimio- y radioterapia, se presentan con diferente intensidad en un 70-80 % de los enfermos que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. La clasificación de riesgo emético de agentes antineoplásicos iv. se divide en: alto (>90 %), moderado (30-90 %), bajo (10-30 %) y mínimo (<10 %). El riesgo emético de agentes VO se clasifica en: moderado o alto (≥30 %) y mínimo o bajo (<30 %). El efecto emético más intenso (N y V de tempranas en >90 % de los enfermos) lo presentan el cisplatino (en dosis ≥50 mg/m2), ciclofosfamida (>1500 mg/m2), dacarbazina, carmustina (>250 mg/m2), clormetina y estreptozocina, además de los esquemas de tratamiento combinado con antraciclina y ciclofosfamida. También ocasiona un fuerte efecto emético la irradiación corporal total. Un efecto emético moderado (N y V tempranos en 30-90 % de los enfermos) lo presentan el carboplatino, metotrexato, doxorrubicina, docetaxel, pacilitaxel, etopósido, ifosfamida, ciclofosfamida (≤1500 mg/m2).

Prevención y tratamientoArriba

La eliminación total de los vómitos tempranos es posible en ~80 % y los tardíos en el 40-50 % de los enfermos que no reciben una profilaxis antiemética apropiada. Las náuseas pueden ser controladas efectivamente en >50 % de los enfermos.

Principios generales

1. Ante todo, realizar prevención de N y V antes de iniciar la quimio- o radioterapia.

2. La elección de los medicamentos antieméticos depende del potencial emetógeno de la quimio- y radioterapia y de los posibles efectos adversos de los medicamentos antieméticos.

3. En el caso de una terapia combinada la elección dependerá del componente más emetógeno del tratamiento.

4. Usar medicamentos antieméticos a las menores dosis efectivas.

5. Con el fin de optimizar el efecto, está indicada la combinación de varios antieméticos administrados VO.

6. En caso de quimioterapia que se prolonga durante varios días, el manejo se determina en función del potencial emetógeno de los fármacos utilizados en los días siguientes.

Prevención farmacológica

1. N y V relacionados con quimioterapia iv. o VO, esquemas de riesgo emético alto: se sugiere un tratamiento preventivo con 4 drogas que incluyen

1) un anti-NK1 (aprepitant o fosaprepitant 150 mg iv. el día 1) y

2) un agonista de 5-HT3 y

3) dexametasona 12 mg VO o iv. y 

4) olanzapina 5/10 mg VO días 1, 2 y hasta 4 (utilizar de noche por la eventual sedación).

2. N y V relacionados con quimioterapia iv. o VO, esquemas de riesgo emético moderado: se sugiere el uso de 3 drogas

1) un anti-NK1 (aprepitant o fosaprepitant 150 mg iv. el día 1) y

2) un agonista de 5-HT3 y

3) dexametasona 12 mg VO o iv.

3. N y V relacionados con quimioterapia iv. o VO, esquemas de riesgo emético bajo: se utiliza 1 sola droga (dexametasona o agonista 5-HT3).

4. N y V relacionados con radioterapia

1) riesgo alto (irradiación corporal total): antagonistas 5-HT3, dexametasona

2) riesgo moderado (abdomen superior, irradiación craneoespinal): antagonistas 5-HT3, dexametasona, antagonistas del receptor de dopamina

3) riesgo mínimo (extremidades y mama): antagonistas 5-HT3, dexametasona, antagonistas del receptor de dopamina.

5. N y V que se presentan a pesar de medidas preventivas adecuadas: si se empleó la pauta de tratamiento antiemético más adecuada en cierta situación clínica, considerar añadir lorazepam o alprazolam (preparaciones →tabla 23.4-1) o reemplazar metoclopramida (administrada iv. en alta dosis) por ondansetrón (si el paciente todavía no lo ha recibido).

TABLASArriba

 

Tabla 23.4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Nombre internacional y preparados

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

 0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d,


preparado de liberación lenta 2 × d

tmáx 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO

o IM/iv. 

1 mg; 1-6 mg
3 × d

tmáx 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmáx 1-4 h

T0,50,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmáx 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmáx 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmáx 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.;

VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmáx 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO)

tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min; t0,5 de metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmáx 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmáx). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej. en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con disfunción hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico. 

tmáx — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento