Carcinoma basocelular de piel

DEFINICIÓNArriba

El carcinoma basocelular es una neoplasia de la piel de crecimiento lento, localmente maligna, que muy raramente provoca metástasis a distancia. Se origina a partir de las células no queratinizadas de la capa basal de la epidermis y se presenta principalmente en la raza blanca.

EpidemiologíaArriba

El carcinoma basocelular es la neoplasia más frecuente en la piel. La tasa de incidencia en la población blanca oscila desde 114/100 000 en Gales hasta 726/100 000 en Australia.

EtiopatogeniaArriba

Los principales agentes etiológicos del carcinoma basocelular son: predisposiciones genéticas, radiación ultravioleta (en particular la UVB), exposición solar (sobre todo en la infancia, especialmente la que lleva a quemaduras), edad avanzada, sexo masculino, tez pálida, inmunosupresión congénita o adquirida, exposición al arsénico.

Cuadro clínicoArriba

En >80 % de los casos se desarrolla en la cabeza (cara, orejas, cuero cabelludo) y el cuello, pero puede aparecer en cualquier región del cuerpo, p. ej. en el escroto. Se distinguen varias formas morfológicas de esta neoplasia. El cuadro clínico más típico es un nódulo de color nacarado con ulceración central y de bordes sobreelevados (→fig. 1), que con mayor frecuencia se localiza cerca de las alas de la nariz: forma nodular. La ulceración puede estar cubierta con una costra que de vez en cuando se desprende. En estos casos puede producirse un leve sangrado de forma recurrente. Esta forma de la neoplasia puede contener cantidades significativas de pigmento (la variante pigmentada de la forma nodular) y parecerse a la forma nodular del melanoma. Con frecuencia se observa también una lesión plana o plano-elevada, descamativa y rojiza: forma superficial.

Historia naturalArriba

El carcinoma basocelular es una neoplasia de crecimiento lento que, sin embargo, tiene la capacidad de producir una infiltración profunda (en particular en su forma esclerodermiforme; →fig. 2). Las lesiones sin tratar destruyen las estructuras adyacentes (óseas, cartilaginosas, vasculares, nerviosas, globo ocular). En el interior de las grandes lesiones ulceradas pueden producirse hemorragias que resultan difíciles de controlar (→fig. 3).

DiagnósticoArriba

En la mayoría de los casos, el carcinoma basocelular puede diagnosticarse basándose en la exploración física. La biopsia quirúrgica está indicada cuando surgen dudas diagnósticas o en el caso de que se planee un tratamiento no quirúrgico. Si las lesiones son extensas y no hay posibilidad de resecarlas por completo con facilidad, se examina una muestra de la zona limítrofe entre la neoplasia y la piel. Es importante que la muestra no se extraiga únicamente del centro de la ulceración porque pueden encontrarse solamente tejidos necróticos. En caso de lesiones pequeñas, durante la biopsia se extirpa la lesión completa, con un pequeño margen de tejido sano.

TratamientoArriba

El tratamiento del carcinoma basocelular de piel en la mayoría de los casos consiste en una simple extirpación de la lesión con un examen histológico posoperatorio, eventualmente complementada con una cirugía plástica adecuada o un injerto de piel para cerrar la herida (→fig. 3B). También se recurre a la cirugía micrográfica de Mohs que, simplificando, consiste en la extirpación de la lesión guardando un margen muy estrecho de la piel circundante, examen microscópico intraoperatorio de las muestras del margen extraídas de forma sistematizada y, eventualmente, ampliar el margen en las zonas con afectación neoplásica.

En los enfermos que no son candidatos o no aceptan el tratamiento quirúrgico, se puede considerar la radioterapia. Otros métodos utilizados son: criocirugía, curetaje, fotoquimioterapia. En ciertos casos se puede considerar la aplicación local de un ungüento con imiquimod al 5 % (fármaco inmunomodelador) o con fluorouracilo al 5 % (antimetabolito). En casos de que no se pueda aplicar el tratamiento local ante un estadio muy avanzado de neoplasia, también puede recurrirse a una terapia molecular dirigida (inhibidores de la ruta de hedgehog, sobre todo vismodegib). En caso de fracaso, se considera la inmunoterapia con cemiplimab.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En la región, la radioterapia es una alternativa a la cirugía y puede administrarse con equipos de radioterapia de baja energía, terapia de electrones o braquiterapia con moldes.

ObservaciónArriba

Todos los enfermos tratados de carcinoma basocelular tienen riesgo de recurrencia local, así como de desarrollar nuevos focos de carcinoma basocelular en otras localizaciones. Al realizar las pruebas de control, está indicada una evaluación del lugar de extirpación (o destrucción) de la lesión primaria y una evaluación de todas las demás lesiones de la piel. En algunos centros se acepta el autocontrol realizado por los enfermos tras finalizar el tratamiento. En estos casos, los enfermos acuden al médico únicamente en caso de observar signos de alerta por cuenta propia.

Situaciones especialesArriba

La presencia de un carcinoma basocelular múltiple y multifocal forma parte del síndrome de nevo de células basales (síndrome de Gorlin-Goltz). La dificultad de eliminar focos múltiples lleva a tomar en consideración otros métodos de tratamiento (p. ej. ungüento con imiquimod al 5 % o inhibición de la ruta de hedgehog).

PronósticoArriba

El carcinoma basocelular de piel se caracteriza por un pronóstico muy bueno. Casi todos los enfermos sobreviven a los 10 años. No obstante, si se producen metástasis (cosa que ocurre muy raras veces), el pronóstico es muy malo (supervivencia media <12 meses). En función del método de tratamiento aplicado, las recurrencias locales se pueden observar hasta en el 50 % de los enfermos, pero los resultados del tratamiento de las recurrencias locales a largo plazo también son muy buenos.

FIGURAS

Fig. 24.8-1. Tres focos del carcinoma basocelular en la piel de la región temporal: los bordes sobreelevados y la ulceración central característicos (foto: profa. Anna Wojas-Pelc)

Fig. 24.8-2. Infiltración extensa de carcinoma basocelular de mejilla tras un tratamiento dermatológico ineficaz que se prolongó durante años

Fig. 24.8-3. Carcinoma basocelular avanzado. A: estado antes de la cirugía, B: estado tras la extirpación completa y cirugía plástica local