Agonía

La agonía generalmente se acompaña de síntomas preagonizantes y se prolonga desde unas horas hasta unos días (si no se produce una muerte súbita, p. ej. por hemorragia o embolismo pulmonar). El reconocimiento de que la persona se encuentra en situación de agonía puede ser difícil. No hay síntomas ni signos que determinen de manera inequívoca que esta fase ha iniciado. Sobre todo, se deben descartar todas las posibles causas del empeoramiento del estado del enfermo que puedan revertirse. Ante cualquier duda, si el enfermo se encuentra en situación de últimos días de vida, se debe consultar con un clínico con mayor experiencia en cuidados de personas agonizantes. Se debe vigilar con cuidado el estado del enfermo, teniendo en cuenta que puede producirse una mejoría (lo que condicionaría la necesidad inmediata de cambiar la estrategia por completo). La mayoría de los pacientes agonizantes tienen trastornos de la conciencia que dificultan la comunicación. Además, manifiestan el dolor y las molestias producidas por posturas incómodas, sed, fiebre y la retención de orina, a través de inquietud, muecas, gemidos y agitación psicomotora. Estas son con frecuencia mejor interpretadas por los familiares que por el personal médico. Los rasgos faciales se afilan, el pulso se vuelve filiforme, las extremidades están frías y pálidas, y la respiración es ronca, acelerada e intermitente. Aparecen estertores fuertes debidos a la acumulación de secreciones en las vías respiratorias altas.

Principios de atención al paciente EN AGONÍAArriba

1. El objetivo de cuidados integrales en situación de agonía consiste en identificar el sufrimiento físico, mental, social y espiritual del paciente y prevenirlo.

2. La principal condición de una buena atención es la presencia constante de una persona cercana, apoyada por personal médico experimentado, y una comunicación honesta con el paciente (mientras sea posible) y su familia, relativa a los cuidados en la fase de agonía y pasos a seguir tras la muerte. Toda intervención clínica debe revisarse individualmente según el mejor interés para el paciente. Se deben respetar las preferencias del paciente y su familia.

3. Situar al enfermo en una posición cómoda.

4. Restringir las actividades de cuidado a las estrictamente necesarias, evitar ruidos molestos y la luz brillante, así como el exceso de visitas (procurando que le acompañen no más de 1-2 personas).

5. Realizar todas las intervenciones necesarias que puedan ocasionar dolor bajo analgesia y/o sedación adecuada.

6. Utilizar pañales y limitar el sondaje. En caso de que el paciente sufra retención urinaria dolorosa, colocar sondaje vesical bajo sedación con midazolam y después de anestesiar la uretra con un gel con lidocaína. Raramente es necesaria la punción vesical suprapúbica (con aguja con cánula periférica).

7. Valorar constantemente el estado del enfermo y la gravedad de los síntomas, vigilar con cuidado la eficacia del tratamiento sintomático.

8. Si se mantiene un buen nivel de conciencia, sin trastornos de la deglución, se pueden administrar pequeñas cantidades de las bebidas preferidas por el enfermo, y humedecerle la lengua y la boca con regularidad. Valorar de manera individual la necesidad de hidratación teniendo en cuenta los beneficios esperados (p. ej. prevención de la deshidratación, dificultad para eliminar los fármacos administrados, delirio) y las potenciales complicaciones (edemas periféricos, aumento de las secreciones respiratorias, intensificación de los estertores, edema pulmonar o dolor en el lugar de la punción). Evaluar con cuidado los efectos de la hidratación y, basándose en esta observación, continuar con la infusión o interrumpirla.

9. En las últimas semanas y días de vida del enfermo procurar suspender todos los fármacos que no proporcionen beneficios ante la perspectiva de muerte inminente. Limitar la farmacoterapia en la fase de agonía a los necesarios para aliviar los síntomas. Cambiar la vía de administración de VO a VSc, y en casos justificados (p. ej. en pacientes con trombocitopenia) iv. Fármacos que pueden administrarse VSc: tramadol (en caso de dolor moderado, dosis VSc igual a la VO), morfina (en caso de dolor y disnea intensas; a una dosis VSc igual a 1/3-1/2 de la dosis VO o 1,5-2,5 mg en caso de aliviar el dolor, y 1-2 mg en caso de aliviar la disnea, si el enfermo anteriormente no tomaba morfina), metoclopramida (antiemético), haloperidol (antiemético y además en enfermos agitados, a partir de 0,5-2,5 mg), levomepromazina (en caso de ineficacia de haloperidol con las mismas indicaciones, 3-6,25 mg), midazolam (en caso de ansiedad intensa, a partir de 1-1,5 mg), butilbromuro de escopolamina (disminuye la acumulación de secreciones respiratorias y disminuye los estertores de muerte, 10-20 mg, continuar en infusión continua VSc 20-60 mg/d, evaluar la eficacia en un intervalo cada varias horas y seguir administrando el fármaco solo si demostró eficacia en <12 h). Si los fármacos mencionados alivian los síntomas y no producen efectos adversos importantes, se pueden repetir las mismas dosis (según la duración del efecto, p. ej. morfina cada 4-6 h y adicionalmente en caso de necesidad), o pueden administrarse en infusión continua según el efecto clínico (titulación según las dosis recomendadas en ficha técnica). Hay que tener en cuenta la progresión de la disfunción renal y hepática, lo que resulta en la ralentización del metabolismo y eliminación de los fármacos administrados. La terapia empleada debe aliviar los síntomas y no ocasionar efectos adversos graves, especialmente sedación excesiva.

10. Si el enfermo recibía opioides por vía transdérmica y se ha logrado un buen control del dolor, hay que continuar el tratamiento. En caso de que el efecto analgésico sea insuficiente, asociar un opioide VSc (p. ej. morfina). Ante la presencia de trastornos que alteren la absorción de los medicamentos administrados de forma transdérmica (fiebre, perfusión disminuida, sudoración), se debe retirar el parche y administrar el opioide VSc. Si el enfermo refiere dolor → administrar una dosis adicional del analgésico VSc y en caso de necesidad repetirla pasados 30 min (se propone prolongar los intervalos entre las dosis VSc debido al riesgo de ralentización de la absorción del fármaco del tejido subcutáneo debido a la centralización de la circulación; no obstante, en situaciones extremas se puede reducir los intervalos entre las siguientes dosis hasta 20 min). Si la dosis administrada hasta el momento es ineficaz, hay que aumentarla en 30-50 %. Si hay acceso iv., administrar 1 mg de morfina (independientemente de las dosis de morfina VO/VSc utilizadas hasta el momento o del opioide en parche). Administrar las dosis iv. siguientes, en caso de necesidad, cada 10 min (en situaciones de dolor muy fuerte se puede reducir los intervalos entre las siguientes dosis iv. hasta 5 min).

11. Controlar la fiebre con paracetamol o metamizol VR o iv.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La fiebre debe controlarse solo si produce molestias al paciente.

12. En los enfermos con estertores puede ser eficaz la modificación de la posición (decúbito lateral) y uso de butilbromuro de escopolamina →pto. 9. Se puede intentar aspirar la secreción de las vías respiratorias superiores con delicadeza, siempre y cuando el procedimiento no cause ansiedad/incomodidad al enfermo. Explicar a la familia o a los allegados que es muy probable que los estertores no lo incomoden ni produzcan sufrimiento (aunque teman que al enfermo sufra por la disnea).

13. Administrar midazolam a los enfermos con disnea que no se ha logrado aliviar con morfina y con ansiedad intensa hasta controlar la disnea. La dosis es de 1-1,5 mg Vsc, 0,5 mg iv. o 5-10 mg/d (o más, si es necesario) en infusión continua.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

De acuerdo con las guías reconocidas en Argentina, Chile y Colombia, administrar midazolam inicialmente en dosis única de 2,5-5 mg VSc o 1,5 mg iv. (la dosis puede repetirse después de 5-10 min). Después de controlar los síntomas continuar con una infusión continua (10-15 mg o más, si hace falta).

14. En enfermos con síntomas refractarios que causan mucho sufrimiento puede estar indicada la sedación paliativa.

15. Al encarar la muerte, los enfermos pueden temer a sufrir dolor o disnea. En el momento de la muerte buscarán la compañía de alguien cercano y se preocuparán por sus familiares. Con frecuencia experimentan sufrimientos espirituales desconocidos. Ofrecer al enfermo la posibilidad de despedirse de sus allegados y de satisfacer sus necesidades personales importantes, p. ej. religiosas.

16. El cuidado del paciente y de lo que para él y sus allegados sea importante, debe ser tenido en cuenta inmediatamente después de la muerte para asegurar que sea digna y respetuosa.

17. Dedicar mucha atención a los familiares, para los que la muerte del enfermo es una fuente de gran sufrimiento. Hay que proporcionar un ambiente de apoyo a través de la empatía y buena comunicación (informar acerca del estado del enfermo, sus síntomas y de las actuaciones realizadas), facilitar una presencia permanente de las personas más allegadas (p. ej. un sillón adicional en la habitación) y la posibilidad de despedirse. Mostrar respeto en presencia del cuerpo del difunto y compasión a la familia. Informar acerca de la posibilidad de brindar apoyo psicológico y/o espiritual tras la muerte de un ser querido.

PERSPECTIVA MEXICANA

En México se utiliza la escala de Menten que identifica y mide 8 signos clínicos. Los primeros 5 hacen referencia a la disminución del gasto cardíaco. Los signos evaluados son: (1) estertores pre mortem, (2) nariz fría y afilada, (3) livideces, (4) oliguria (<300 ml/d), (5) somnolencia, con >15 h de sueño/d, (6) labios cianóticos, (7) apnea de >15 s/min, (8) frialdad de extremidades. La presencia de ≥4 de los criterios mencionados significa una probabilidad del 90 % de que el paciente muera dentro de las siguientes 96 h.

Estos criterios se incluyen en el Diario Oficial de la Federación y en las guías de práctica clínica de cuidados paliativos.