Diagnóstico de muerte

1. Criterios tradicionales de diagnóstico de muerte y posibles causas de diagnóstico erróneo.

1) Paro cardíaco: falta de pulso en las grandes arterias (carótidas) y ausencia de ruidos cardíacos en la auscultación durante ≥2 min. La dificultad para percibir el pulso puede deberse, entre otras causas, a aterosclerosis avanzada del cayado y de la bifurcación de la aorta, o a la presencia de un stent en las arterias carótidas. Al examinar el pulso o auscultar los tonos cardíacos durante un período de tiempo demasiado corto puede pasar desapercibida una actividad cardíaca preservada en enfermos con síndrome de Stokes-Adams.

2) Paro respiratorio: período de observación de la respiración demasiado corto en el caso de una respiración irregular y lenta en el curso de acidosis, intoxicación por fármacos y drogas, inflamaciones, tumores y edema cerebral (nota: la contracción de los músculos cervicales y de la caja torácica pueden imitar la respiración incluso más de diez minutos después del paro cardíaco, lo que puede retrasar una eventual resucitación).

3) Pupilas dilatadas sin reacción a la luz: la falta de reacción a la luz puede deberse a una lesión del iris, enfermedades de la retina y del nervio óptico, y a la administración de midriáticos. Hay que recordar que el enfermo puede tener una prótesis ocular.

Los síntomas 2 y 3 se presentan unos minutos después del paro cardíaco. La muerte puede diagnosticarse al estar presentes simultáneamente todos los síntomas arriba mencionados.

2. Certificación de la muerte en caso de hipotermia: se puede reconocer la muerte si se presentan algunos signos ciertos de muerte como congelación, livideces cadavéricas, rigor mortis, o descomposición. En caso de hallar a una persona con signos de enfriamiento, sin actividad cardíaca, iniciar la resucitación y continuarla simultáneamente al calentamiento del cuerpo. Solo la falta de eficacia de la resucitación tras normalizar la temperatura del cuerpo permite declarar la muerte. Las livideces cadavéricas pueden ser confundidas con las manchas congestivas presentes en los enfermos con insuficiencia cardíaca congestiva avanzada (las manchas congestivas se diferencian por ceder al aplicarles presión).

3. La realización del ECG o la observación directa del monitor cardíaco facilita y confirma el reconocimiento del cese de la actividad cardíaca, siempre que se reúnan las condiciones técnicas adecuadas: conexión correcta de los electrodos, ajuste adecuado de los parámetros, y evaluación del trazado en varias derivaciones. Recordar que:

1) la actividad eléctrica del corazón sin función sistólica se puede prolongar incluso por decenas de minutos después del paro cardíaco

2) el fallecido puede tener implantado un marcapasos que mantiene la función eléctrica.

4. Criterios de muerte cerebral: es especialmente útil en aquellas situaciones en las que el proceso de la muerte es largo y está notablemente disociado, lo que en la práctica clínica hace referencia a los pacientes conectados a ventilación mecánica. El diagnóstico de muerte cerebral se basa en la observación de una pérdida irreversible de su función y tiene dos etapas.

En la etapa I se debe

1) establecer la ausencia de reflejos básicos del tallo cerebral: midriasis, falta de reacción de las pupilas a la luz, ausencia de reflejo tusígeno y nauseoso

2) analizar el tratamiento realizado hasta el momento y realizar una prueba de imagen (TC o RMN) para confirmar la lesión cerebral grave

3) determinar si la lesión cerebral se debe a una causa supra- o infratentorial, primaria o secundaria

4) determinar si la lesión es irreversible y si existe la posibilidad de aplicar una intervención terapéutica eficaz; se debe descartar la intoxicación y la acción de agentes farmacológicos (drogas, somníferos, tranquilizantes, neurolépticos, relajantes de los músculos estriados, etc.), hipotermia (temperatura profunda ≤35 ºC; se debe mantener la temperatura ≥35 °C durante todo el período diagnóstico de la muerte cerebral, se puede realizar la observación inicial [→más adelante] pasadas ≥24 h tras conseguirla), hipotensión (presión arterial media <70 mm Hg; debe ser ≥80 mm Hg durante las pruebas de flujo sanguíneo cerebral y ≥70 mm Hg durante la observación del enfermo), trastornos metabólicos y endocrinos (acidosis con pH <7,2, hiponatremia <100 mmol/l, hipernatremia >160 mmol/l, hipopotasemia <2,5 mmol/l, hipoglucemia <3,88 mmol/l [70 mg/dl], hiperglucemia >16,66 mmol/l [300 mg/dl]); estos trastornos deben corregirse antes de seguir con la observación

5) realizar una observación inicial, la cual en personas >18 años debe durar ≥6 h desde objetivar ausencia de reflejos del tallo cerebral en casos de lesión cerebral primaria y ≥12 h en casos de lesión secundaria; esta observación puede terminarse en el momento de confirmar el paro circulatorio cerebral en una prueba instrumental.

La etapa II consiste en una doble evaluación. Criterios:

1) el paciente está en coma y está siendo ventilado mecánicamente

2) se ha descartado hipotermia, hipotensión, trastornos metabólicos y endocrinos, intoxicación y la acción de agentes farmacológicos →más arriba

3) se comprueba la ausencia de reflejos del tallo cerebral: falta de reacción de las pupilas a la luz, de reflejo corneal, de movimientos oculares (espontáneos y en la prueba calórica), de cualquier reacción motora ante estímulos dolorosos aplicados en el territorio de inervación de los nervios craneales o reacción motora de la cara ante estímulos dolorosos aplicados en el territorio de inervación de los nervios espinales, así como de los reflejos tusígeno, nauseoso y oculocefálico

4) se presenta apnea permanente. Esta evaluación se realiza en un intervalo de tiempo que en personas >18 años es de ≥6 h en casos de lesión cerebral primaria y de ≥24 h en casos de lesión secundaria. Este intervalo se reduce a ≥3 h en caso de realizar estudios electrofisiológicos (electroencefalograma o potenciales evocados multimodales) o pruebas de imagen para evaluar el flujo sanguíneo cerebral (Doppler transcraneal, angiografía cerebral, angiografía o perfusión por tomografía computarizada, gammagrafía de perfusión).

La pérdida permanente e irreversible de la función cerebral (muerte cerebral) se acredita mediante certificación unánime de 2 médicos con título de especialista, uno en anestesiología y cuidados intensivos (o neonatólogo para los recién nacidos) que realiza la doble evaluación (→más arriba), y otro en neurología (o neurología infantil) o neurocirugía que ha de participar en la segunda evaluación (durante la etapa II). En caso de dificultades para establecer el diagnóstico (debido a traumatismos extensos del macizo facial, lesión cerebral infratentorial, presencia de reflejos atípicos, algunos agentes tóxicos, fármacos o trastornos metabólicos y endocrinos graves), los médicos mencionados acreditan la muerte cerebral cuando ≥1 prueba instrumental adicional (distinta a la prueba de potenciales evocados en caso de daño de la médula espinal cervical o de lesión cerebral originalmente infratentorial) confirma la ausencia de función cerebral.

5. Paro cardíaco irreversible

Criterios de paro cardíaco irreversible, que preceden a la donación de células, tejidos u órganos para el trasplante (especificados en la comunicación del Ministro de Salud de 2010):

1) asistolia o actividad eléctrica sin pulso (PEA, disociación electromecánica) y simultáneamente ausencia de pulso espontáneo palpable (no relacionado con la compresión del esternón) en las carótidas o en las arterias femorales, durante los últimos ≥20 min (≥45 min en niños ≤2 años) de una resucitación cardiopulmonar (RCP) realizada correctamente

2) asistolia o PEA y ausencia del pulso espontáneo en las arterias carótidas o femorales persistentes 5 min después de finalizar la RCP; durante este período tampoco se evidenciarán reflejos del tallo cerebral (reacción de las pupilas a la luz, reflejo corneal y oculocefálico, reacción motora al dolor ante estímulos dolorosos aplicados en el territorio de inervación de los nervios craneales, y reacción motora de la cara ante estímulos dolorosos aplicados en el territorio de inervación de los nervios espinales), cuando es posible evaluar estos reflejos

3) el paro cardíaco se presentó en una situación en la que el médico tratante considera que, de acuerdo con el conocimiento médico actual, la RCP no será exitosa y durante 5 min ininterrumpidos se mantiene asistolia o la PEA con ausencia de pulso espontáneo en las arterias carótidas o femorales; durante este lapso de tiempo no se evidenciarán reflejos del tallo cerebral (cuando es posible evaluar estos reflejos)

4) la temperatura central del cuerpo es >35 °C (con hipotermia se debe realizar la RCP y simultáneamente calentar al enfermo).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La muerte cerebral certificada por la comisión equivale al diagnóstico de muerte y le permite, y obliga al médico, a interrumpir de inmediato las acciones terapéuticas, con excepción de las situaciones de donación planificada de órganos para trasplante. En Chile cada una de estas posibilidades debe ser comunicada a la Coordinación Nacional de Procuramiento y Trasplante de Órganos y Tejidos del Ministerio de Salud, a través de la Coordinación Local de Procuramiento del hospital respectivo. Según la ley N.º 19451, en caso de muerte encefálica con criterio para realizar un trasplante de órganos, el certificado de defunción expedido por un médico se agregará un documento en que se dejará constancia de los antecedentes que permitieron acreditar la muerte.

En Argentina el diagnóstico de muerte encefálica es un proceso clínico y una obligación legal derivada de la Ley N.º 27477 (2018), es decir la Ley de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células (https://e-legis-ar.msal.gov.ar/htdocs/legisalud/migration/html/31700.html). El protocolo de diagnóstico de muerte cerebral bajo criterios neurológicos está disponible en la página del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante y del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. La certificación del fallecimiento debe ser suscrita por 2 médicos, de los que por lo menos uno tiene que ser neurólogo o neurocirujano y ninguno de ellos debe ser integrante del equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido. Existe una clasificación de donación de órganos en asistolia, consensuada en Madrid en 2011, Clasificación de Maastricht modificada, que es la considerada en Argentina.