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Neumonía estafilocócica

El estafilococo áureo (Staphylococcus aureus) comúnmente se localiza en la piel, en un 15-50 % de las personas sanas coloniza la nasofaringe. Se transmite con facilidad a través de contacto directo. Raramente es causa de neumonía adquirida en la comunidad, pero es responsable de ~30 % de los casos de la neumonía intrahospitalaria. La infección se produce por microaspiración del contenido de las vías respiratorias altas o a través de la sangre proveniente de otro foco de enfermedad más distante, p. ej. endocardio, furúnculos y heridas infectadas por estafilococos. Un grupo especial de riesgo de neumonía estafilocócica hematógena son las personas dependientes de drogas intravenosas que utilizan para las inyecciones soluciones, agujas y jeringas no estériles. Los factores de riesgo de infección por S. aureus incluyen: enfermedades pulmonares concomitantes (EPOC, fibrosis quística, cáncer de pulmón), diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, infección previa por el virus de la gripe (las infecciones por S. pneumoniae y S. aureus son las 2 causas más frecuentes de neumonía “posgripal”).

Cuadro clínico: con frecuencia (sobre todo después de una infección por microaspiración) signos de enfermedad grave, con fiebre alta, disnea y expectoración purulenta. La infección por una cepa poco prevalente que produce leucocidina de Panton-Valentine (PVL-SA) puede llevar a la formación de cavidades en los pulmones (neumonía necrotizante) e insuficiencia multiorgánica.

Diagnóstico: las pruebas radiológicas muestran opacidades parenquimatosas multifocales y a menudo bilaterales, en infiltrados a menudo se observan signos de lisis, se forman abscesos o cavidades de pared fina con tendencia a cambiar de tamaño, visible en las siguientes radiografías, en función del grado aireación. Son frecuentes el neumotórax y el exudado purulento en la cavidad pleural. El diagnóstico puede confirmarse por el examen de la expectoración (evaluación microscópica y cultivo). El hemocultivo es positivo en 1/4 de los enfermos infectados por microaspiración, y con mayor frecuencia en aquellos infectados por vía hematógena.

Tratamiento: elección y dosificación de antibióticos →tabla 3.13-2. Si no se sospecha resistencia a la meticilina, el tratamiento inicial debe consistir en la administración de un antibiótico β-lactámico resistente a β-lactamasa (p. ej. cloxacilina) o clindamicina. También son eficaces las penicilinas con inhibidor de β-lactamasa y cefalosporinas de I y II generación (p. ej. cefazolina, cefuroxima). Las cepas resistentes a meticilina (SARM) con mayor frecuencia se presentan en hospitales (se ha comunicado la aparición de SARM adquiridos en la comunidad, SARM-AC), son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos (es decir, penicilinas, penicilinas con inhibidores de β-lactamasas, cefalosporinas y carbapenems), y usualmente también a antibióticos macrólidos, tetraciclinas, clindamicina y aminoglucósidos. La neumonía estafilocócica adquirida en el hospital, sobre todo en la UCI, puede ser causada por SARM y requiere la administración de vancomicina o linezolid iv. En caso de sensibilidad documentada de forma alternativa puede administrarse clindamicina iv. El enfermo debe estar aislado para prevenir la propagación de la infección por SARM. En caso de sospecha de neumonía causada por PVL-SA, el tratamiento empírico inicial debe completarse con linezolid iv. 600 mg 2 × d, clindamicina iv. 1,2 g 4 × d y rifampicina iv. 600 mg 2 × d, y después de recibir el resultado de las pruebas microbiológicas continuar el tratamiento dirigido.

TABLASArriba

Tabla 3.13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológico

Microorganismo

Tratamiento

de elección

alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

 

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 g 3 × d

– ampicilina iv. 500 g 4 × d

Opciones:

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

 

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– clindamicina iv. 300-600 g 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 g 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con sensibilidad confirmada)

– ceftarolina iv. 600 g 2 × d

– telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d

Bacterias anaerobias

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

– ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d

Opciones:

– bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 g 4 × d

– clindamicina iv. 600 g 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 g 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

–  β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa

– añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

 

Pseudomonas aeruginosa

Opciones:

– ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

– cefepima + aminoglucósido

– cefoperazona + aminoglucósido

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino como más arriba

– colistinak

– polimixina Bk

 

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:
levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj
ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d
ofloxacina VO 400 mg 2 × d
moxifloxacina VO 400 g 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011 modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC: 1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d; 2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d; 3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que monitorizar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.