Las bacterias anaerobias forman parte de la microbiota fisiológica de la cavidad oral y en términos cuantitativos superan significativamente la microbiota aerobia. La infección de las vías respiratorias bajas se produce a causa de la aspiración del contenido de la cavidad oral (además de las bacterias, puede tener el contenido estomacal ácido y partículas de los alimentos). Factores de riesgo de neumonía por aspiración: edad avanzada, pérdida de conciencia (crisis epiléptica, traumatismo craneoencefálico, intoxicación por fármacos, coma, anestesia general, embriaguez alcohólica), trastornos de la deglución (p. ej. en el curso de esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, miastenia, esclerosis lateral amiotrófica), defectos y enfermedades del esófago (acalasia, cambios en el curso de esclerosis sistémica, neoplasias), caries extensa, periodontopatías y mala higiene bucal, parálisis de las cuerdas vocales, vómitos prolongados. Una infección por la flora anaerobia se asocia con las formas enumeradas a continuación.
1) Neumonía por químicos: puede preceder las manifestaciones de la neumonía bacteriana. Manifestaciones: hipoxemia súbita, fiebre, tos, disnea y dolor torácico pleurítico. El riesgo de desarrollar una infección bacteriana depende del tipo de contenido que penetra en el sistema respiratorio. En las pruebas de imagen: consolidaciones de tipo bronconeumónico más que lobular, los hallazgos radiológicos se observan con mayor frecuencia en los segmentos pulmonares en los cuales el contenido aspirado llega más a menudo, es decir, en el segmento posterior del lóbulo superior (segmento 2) y en el segmento superior del lóbulo inferior derecho (segmento 6). La aspiración de contenido gástrico puede provocar SDRA.
2) Neumonía por aspiración, difícil de diferenciar de otras formas de neumonía. Una aparición muy rápida de los hallazgos radiológicos puede indicar aspiración de contenido gástrico. El aumento de la amilasa y de los niveles de pepsinógeno en el LLBA sugieren esta etiología.
3) Neumonía y pleuritis por aspiración, que se caracteriza por necrosis y proceso supurativo en el parénquima pulmonar y se desarrolla >1-2 semanas después de la aspiración.
Cuadro clínico: en los enfermos que aspiran cantidades muy pequeñas del contenido de la cavidad oral (p. ej. enfermos con esclerosis múltiple con trastornos del reflejo de la deglución) los síntomas son menos intensos y pueden ser crónicos: febrícula, expectoración purulenta y pérdida de peso. Los síntomas agudos aparecen después de una aspiración masiva y se asemejan a los de la neumonía neumocócica: se presenta fiebre alta, tos, expectoración purulenta y leucocitosis. En un 50 % de los enfermos el esputo tiene un olor pútrido. Las partículas sólidas (p. ej. fragmentos de huesos, prótesis dentales o carne) en el contenido aspirado pueden ocluir un bronquio grande y provocar disnea súbita, cianosis e insuficiencia respiratoria, lo que conlleva un riesgo vital que requiere una intervención inmediata (a través de broncoscopio o cirugía torácica) con el fin de retirar el cuerpo extraño. Las partículas sólidas de menor tamaño provocan el cierre o tan solo una estenosis de los bronquios de menor calibre, lo que causa atelectasia e infección por las bacterias de la flora mixta.
Diagnóstico: en el curso crónico, la radiografía de tórax evidencia una opacidad parenquimatosa multifocal con características de neumonía bronquial, mientras que en su forma aguda se observa con mayor frecuencia una consolidación sólida, cuya localización tiene que ver con la posición del enfermo durante la aspiración. La aspiración en posición vertical, a menudo durante la comida, hace que el contenido llegue a los segmentos basales de los lóbulos inferiores, con mayor frecuencia al pulmón derecho. Durante la aspiración en decúbito supino, por lo general en enfermos inconscientes, el contenido habitualmente llega a los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, donde se desarrolla la infección. El infiltrado inflamatorio tiene tendencia a la lisis y formación de absceso pulmonar; los signos de lisis aparecen a los 7-14 días desde la aspiración. En 1/3 de los enfermos se forma un empiema pleural. Para determinar la etiología de la neumonía es útil el examen microscópico del esputo teñido por el método de Gram: se observan numerosos leucocitos polimorfonucleares, y abundantes bacterias grampositivas y gramnegativas. El cultivo del esputo no tiene valor diagnóstico. Aislar el agente etiológico es difícil, puesto que para realizar pruebas dirigidas a detectar bacterias anaerobias se requiere toma de muestras de las vías respiratorias bajas por métodos invasivos, un adecuado transporte y condiciones de cultivo. Con mayor frecuencia se cultivan las bacterias anaerobias gramnegativas: Fusobacterium, Prevotella y Bacteroides, y grampositivas: Peptostreptococcus, Peptococcus y Clostridium. Simultáneamente, a partir del mismo material se cultivan las bacterias aerobias: Streptococcus spp., y en la NIH: S. aureus y P. aeruginosa.
Tratamiento: elección y dosificación de antibióticos →tabla 3 en Neumonía adquirida en la comunidad. En todos los casos debe realizarse broncoscopia para verificar si no hay un cuerpo extraño en el bronquio. La permanencia de un cuerpo extraño (a menudo pequeño) provoca la formación de granulación, estenosis bronquial con signos de atelectasia parcial del pulmón, y la recurrencia de la neumonía en la misma localización, así como el desarrollo de cambios fibróticos.
TABLAS
Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológicoa
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Microorganismo
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Tratamiento
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de elección
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alternativo
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Streptococcus pneumoniae
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Opciones:
– amoxicilina VO 1 g 3 × d
– bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc
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Opciones:
– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d
– macrólidob
– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d
– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d
– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d
– levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide
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Haemophilus influenzae
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Cepas no productoras de β-lactamasa
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Opciones:
– amoxicilina VO 500 g 3 × d
– ampicilina iv. 500 g 4 × d
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Opciones:
– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d
– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d
– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d
– fluoroquinolonaf VO o iv.
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Cepas que producen β-lactamasa
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– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d
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Moraxella catarrhalis
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Opciones:
– amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba
– fluoroquinolonaf
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Opciones:
– macrólidob
– cefalosporina II o III generación
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Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
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Macrólidob
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Opciones:
– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)
– fluoroquinolonaf VO o iv.
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Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii
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Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)
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Macrólidob
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Staphylococcus aureus
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Cepas sensibles a meticilina (SASM)
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Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d
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Opciones:
– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa
– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d
– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d
– clindamicina iv. 300-600 mg 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)
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Cepas resistentes a meticilina (SARM)
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Opciones:
– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg
– linezolid VO o iv. 600 mg 2 × d
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Opciones:
– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO
– clindamicina (con sensibilidad confirmada)
– ceftarolina iv. 600 mg 2 × d
– telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d
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Bacterias anaerobias
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Opciones:
– amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d
– ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d
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Opciones:
– bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 mg 4 × d
– clindamicina iv. 600 mg 3 × d
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Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)
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Opciones:
– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d
– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d
– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d
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Opciones:
– ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d
– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d
– meropenemh iv. 1 g 3 × d
– β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa
– añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas
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Acinetobacter baumannii
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Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)
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Pseudomonas aeruginosa
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Opciones:
– ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi
– cefepima + aminoglucósido
– cefoperazona + aminoglucósido
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Opciones:
– ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi
– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacina como más arriba
– colistinak
– polimixina Bk
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Legionella pneumophila
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Fluoroquinolonaf:
levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj
ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d
ofloxacina VO 400 mg 2 × d
moxifloxacina VO 400 mg 1 × d
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Opciones:
– macrólidob
– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)
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a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011, modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.
b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.
c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC:
1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d;
2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d;
3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d.
d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.
e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.
f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina.
g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que vigilar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.
h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).
i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre.
j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.
k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.
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