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Neumonía por Acinetobacter baumannii

Acinetobacter baumannii es un bacilo gramnegativo. La frecuencia de portadores en la piel es alta. Se transmite por contacto directo. La infección de los pulmones se produce por microaspiración, o a través de un equipo de intubación o endoscópico contaminado.

Cuadro clínico: el curso puede ser agudo y grave, con hipoxemia y shock.

Diagnóstico: cultivo del esputo o hemocultivo. Es frecuente la leucopenia. En la imagen radiológica de los pulmones predomina el infiltrado que afecta a un lóbulo o lesiones multifocales con rasgos de neumonía bronquial; derrame pleural en un 50 % de los enfermos.

Tratamiento: las cepas extrahospitalarias a menudo son sensibles a los aminoglucósidos, ceftazidima, carbapenems y doxiciclina; las cepas hospitalarias a menudo son resistentes a los antibióticos β-lactámicos y aminoglucósidos. Habitualmente se realiza un tratamiento combinado: antibiótico aminoglucósido con penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem, o ampicilina con sulbactam. En caso de sensibilidad solamente a la colistina, se sugiere la administración tanto iv., como por vía inhalatoria. Dosificación de antibióticos →tabla 3.13-2.

TABLASArriba

Tabla 3.13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológico

Microorganismo

Tratamiento

de elección

alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

 

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 g 3 × d

– ampicilina iv. 500 g 4 × d

Opciones:

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

 

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– clindamicina iv. 300-600 g 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 g 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con sensibilidad confirmada)

– ceftarolina iv. 600 g 2 × d

– telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d

Bacterias anaerobias

Opciones:

– amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

– ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d

Opciones:

– bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 g 4 × d

– clindamicina iv. 600 g 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 g 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

–  β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa

– añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

 

Pseudomonas aeruginosa

Opciones:

– ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

– cefepima + aminoglucósido

– cefoperazona + aminoglucósido

Opciones:

– ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino como más arriba

– colistinak

– polimixina Bk

 

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:
levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj
ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d
ofloxacina VO 400 mg 2 × d
moxifloxacina VO 400 g 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)

a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011 modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC: 1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d; 2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d; 3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que monitorizar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.