Enfermedades producidas por micobacterias definidas como atípicas, ambientales o no tuberculosas (NTM: Non Tuberculosis Mycobacteria, MOTT: Mycobacteria Other Than Tuberculosis; Mycobacterium avium complex [MAC – Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare], Mycobacterium fortuitum complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium abscessus), comunes en el medio ambiente, principalmente en el suelo y en los depósitos de agua. La infección por NTM probablemente no se transmite directamente de persona a persona ni de animal a persona. Se presentan más frecuentemente en infectados por VIH, personas con antecedentes de tuberculosis, enfermos con neumoconiosis, fibrosis quística, bronquiectasia o EPOC y en enfermos tratados con inhibidores de TNF.
Cuadro clínico: similar a la tuberculosis. Las alteraciones se presentan con mayor frecuencia en los pulmones, ganglios linfáticos, en la piel, y a veces en múltiples órganos. Síntomas de micobacteriosis pulmonar: normalmente tos crónica con expectoración y debilidad, y menos frecuentemente fiebre y sudoración. Los enfermos sin alteraciones significativas de la inmunidad pueden presentar múltiples nódulos pequeños y bronquiectasias visibles en la TC de alta resolución, sobre todo en el lóbulo medio y en la língula; o síntomas clínicos y alteraciones en pruebas radiológicas como la alveolitis alérgica extrínseca (AAE, producida en general por exposición a MAC). Los casos que se presentan como un nódulo único o varios nódulos no producen síntomas.
Diagnóstico:
1) Criterios clínicos:
a) síntomas respiratorios, alteraciones en la radiografía de tórax o en la TC de alta resolución (infiltrados, nódulos, masas o bronquiectasias multifocales asociadas a pequeños nódulos)
b) descartar las demás enfermedades (especialmente infecciones pulmonares).
2) Criterios microbiológicos:
a) resultados positivos de los cultivos de ≥2 muestras de esputo extraídas por separado
b) resultado positivo del cultivo o del lavado broncoalveolar
c) resultado positivo del examen histológico del material de biopsia + resultado positivo del cultivo del material de biopsia pulmonar o resultado positivo del cultivo de ≥1 muestra de esputo o lavado bronquial.
Deben cumplirse ambos criterios clínicos y 1 criterio bacteriológico. Si se sospecha micobacteriosis pulmonar en una persona cuyos cultivos de esputo dirigidos a detectar bacilos siguen saliendo negativos, se recomiendan cultivos de LBA de muestras dirigidas sobre la base de la TC.
Tratamiento: el diagnóstico de micobacteriosis pulmonar sobre la base de los criterios enumerados anteriormente no implica la necesidad de tratamiento en todos los casos. La decisión sobre el tratamiento depende de la gravedad de la micobacteriosis, del riesgo de progresión de las alteraciones, las enfermedades concomitantes y el objetivo del tratamiento (curación o bien disminución de síntomas). A veces se decide iniciar el tratamiento tan solo tras una observación prolongada del enfermo (síntomas, alteraciones radiológicas y resultados de los cultivos). Antibioticoterapia:
1) MAC → claritromicina o azitromicina, con ETB o RMP, en la forma severa adicionalmente un aminoglucósido administrado por vía parenteral, amikacina o SM (se acepta el uso de amikacina en nebulización) durante 3 meses. En Chile habitualmente se utiliza RMP, ETB y azitromicina o claritromicina trisemanal (formas pulmonares leves o nodulares) o a diario (formas pulmonares más extensas y graves) en cepas sensibles.
2) Mycobacterium kansasii → INH con RMP y ETB o RMP con ETB y macrólido (claritromicina, azitromicina).
3) M. xenopi → RMP con ETB, macrólido (claritromicina o azitromicina) y fluoroquinolona (ciprofloxacino o moxifloxacino) o INH; en casos graves opcionalmente un aminoglucósido.
4) Mycobacterium malmoense → RMP con ETB y macrólido (claritromicina o azitromicina); en casos graves el tratamiento es similar al de la forma severa de micobacteriosis causada por MAC o M. xenopi.
5) Mycobacterium abscessus → fase inicial: durante ≥4 semanas iv. amikacina con tigeciclina y eventualmente imipenem, y VO claritromicina o azitromicina (no usar en caso de resistencia constitutiva a los macrólidos); fase de continuación: inhalado y/o VO amikacina (si no se identifica resistencia) y azitromicina o claritromicina (si no se identifica resistencia constitutiva) y 1-3 de los siguientes (2-4 en caso de resistencia constitutiva a los macrólidos) de acuerdo con farmacosensibilidad: clofazimina, linezolid, minociclina o doxiciclina, moxifloxacino, ciprofloxacino, cotrimoxazol. En muchos casos el tratamiento es ineficaz.
Duración de tratamiento ≥12 meses desde el momento en el que el resultado del cultivo se convierte en negativo. En enfermos que no expectoran, una vez trascurridos 6 y 12 meses del tratamiento, se puede realizar un cultivo de lavado bronquial. Si no se puede establecer la erradicación de las micobacterias, el tratamiento debe durar 18 meses. Nota: la mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de las micobacteriosis no tiene estas indicaciones en su ficha técnica, así que antes de iniciar el tratamiento debe obtenerse el consentimiento informado del paciente para administrar la farmacoterapia seleccionada (esto no es necesario en Chile).
En casos refractarios al tratamiento, con lesiones localizadas en los pulmones, considerar el tratamiento quirúrgico. La extirpación de un nódulo pulmonar solitario provocado por infección por NTM es un procedimiento en sí mismo suficiente y no requiere de tratamiento farmacológico concomitante.
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