Definición y etiopatogeniaArriba
El SAHOS es una enfermedad causada por episodios repetitivos de cierre (apneas) o estrechamiento (hipopnea) de las vías respiratorias altas a nivel de la faringe, con el esfuerzo de los músculos respiratorios preservado. Las consecuencias de las apneas e hipopneas son: disminución de la oxigenación de la sangre y despertares (en su mayoría inconscientes) que producen fragmentación del sueño, lo que constituye la causa de los síntomas diurnos, y en combinación con los episodios repetidos de hipoxemia y con una actividad excesiva del sistema simpático, provoca un aumento de la presión arterial, con los complicaciones posteriores derivadas de ello.
La apnea es una disminución del flujo de aire en ≥90 % durante ≥10 s. La hipopnea describe la disminución de la respiración en ≥30 % durante ≥10 s + disminución de SpO2 en 3 % o (micro)despertar. Índice IAH: número promedio de apneas e hipopneas por una hora de sueño. Despertar relacionado con el trabajo respiratorio (RERA): trastorno de la respiración mantenido durante ≥10 s que no cumple criterios de apnea ni de hipopnea y que lleva al despertar. Índice IDR: número promedio de apneas, hipopneas y RERA por una hora de sueño.
Factores de riesgo de SAHOS: obesidad (perímetro del cuello >43 cm en hombres y >40 en mujeres), úvula grande, hipertrofia amigdaliana, desviación del tabique nasal, infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores, rinitis alérgica (condiciona la respiración a través de la boca), ingesta de alcohol (sobre todo antes de dormir), fármacos (opioides, benzodiazepinas, espasmolíticos), hipotiroidismo, acromegalia, factores genéticos, embarazo.
CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba
1. Síntomas durante el día: somnolencia (evaluación p. ej. mediante la escala Epworth [Epworth Sleepiness Scale, ESS]), cefalea matutina, alteraciones de la memoria y concentración, disminución de la libido, depresión, trastornos emocionales.
2. Síntomas durante la noche: ronquido (fuerte e irregular) y apneas, aumento de la sudoración, despertares con sensación de disnea, nicturia, palpitaciones, sequedad bucal al despertar.
3. ~70 % de los enfermos presenta sobrepeso u obesidad, ~50 % hipertensión arterial.
4. Consecuencias: el SAHOS (no tratado) aumenta el riesgo de: muerte, enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, trastornos del ritmo y de la conducción, insuficiencia cardíaca y ACV) y de accidente de tráfico (consecuencia de la somnolencia diurna).
DIAGNÓSTICOArriba
El estudio de sueño se debe realizar en los pacientes con síntomas que sugieran un SAHOS, con hipertensión arterial resistente al tratamiento y en las personas de grupos laborales que exigen la exclusión de SAHOS (operadores de máquinas, conductores profesionales etc.).
PERSPECTIVA CHILENA
En Chile se sugiere realizar ≥1 poligrafía en trabajadores que deban permanecer a >3000 m s. n. m.
El riesgo de SAHOS inicialmente se puede estimar mediante el uso de cuestionarios (el cuestionario de Berlín, STOP-BANG o NoSAS).
El diagnóstico se confirma a través del estudio de sueño (polisomnografía o poligrafía, esta última técnica no debe sustituir la polisomnografía en pacientes con enfermedades pulmonares, neuromusculares, cardiovasculares, pacientes que reciben opioides, con sospecha de hipoventilación, ni en los pacientes en los que se sospecha otra causa de los síntomas diferente al SAHOS) y de la valoración de los síntomas, siguiendo los criterios de la AASM:
1) ≥15 episodios respiratorios (apneas, hipopnea, RERA) por una hora de sueño (IDR ≥15) (independientemente de la presencia de los síntomas clínicos)
2) IDR ≥5 en una persona con ≥1 de los siguientes síntomas
a) quedarse dormido en contra de su voluntad, excesiva somnolencia diurna, sueño no efectivo, cansancio o insomnio
b) despertares con sensación de paro respiratorio, disnea o ahogo
c) la persona que duerme con el enfermo confirma ronquido fuerte o apneas durante el sueño.
Durante los episodios de alteración de la respiración es necesario detectar el trabajo de los músculos respiratorios. Si el resultado de la poligrafía es dudoso, tiene errores técnicos o es negativo en personas con síntomas clínicos típicos de SAHOS → realizar una polisomnografía.
Clasificación de la gravedad de SAHOS sobre la base del índice IDR: 5-15 — leve, 15-30 — moderado, >30 — grave. Valorar la somnolencia diurna con ayuda de la escala de Epworth.
Clasificación de ERS/ESRS de 2018
A — síntomas de poca intensidad, sin enfermedades concomitantes ni complicaciones descontroladas
B — síntomas intensos, sin enfermedades concomitantes ni complicaciones descontroladas
C — síntomas de poca intensidad, con enfermedades concomitantes y/o complicaciones (recurrentes, p. ej. fibrilación auricular, o descontroladas, p. ej. hipertensión arterial)
D — síntomas intensos, con enfermedades concomitantes y/o complicaciones (como más arriba).
Síntomas intensos: somnolencia diurna (ESS ≥9 ptos., episodios de quedarse dormido durante el día), insomnio, resultado anormal en el test de vigilancia.
Diagnóstico diferencial
Otras causas de la somnolencia diurna: apnea central de sueño, síndrome hipoventilación por obesidad, narcolepsia, síndrome de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, síndrome de las piernas inquietas.
TRATAMIENTOArriba
1. Educación de los enfermos, cambio del estilo de vida: reducir la masa corporal en personas con obesidad, evitar dormir en decúbito supino (en enfermos con apnea posicional considerar el uso del chaleco o dispositivo especial, p. ej. Sleep Position Trainer), evitar consumo del alcohol en el horario nocturno, evitar fármacos miorrelajantes, abandonar el hábito tabáquico.
2. Mantenimiento de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP y variantes: auto-CPAP, BIPAP): método de elección en el tratamiento del SAHOS. La esencia de la CPAP es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias altas mediante la presión positiva continua 4-20 cm H2O. Indicaciones: excesiva somnolencia diurna, empeoramiento de la calidad de vida específico para los trastornos del sueño e hipertensión arterial concomitante. En primer lugar siempre hay que educar al paciente. En el período inicial de la terapia considerar intervenciones conductuales y métodos de telemedicina con el fin de mejorar el cumplimiento de las recomendaciones. Antes del tratamiento, está indicada una consulta otorrinolaringológica. En pacientes con una somnolencia diurna excesiva que persiste a pesar del tratamiento efectivo con CPAP, puede considerarse el uso de modafinilo o armodafinilo.
3. Aparatos intraorales: más frecuentemente aparatos de avance mandibular. Indicaciones: SAHOS después de descartar la posibilidad del uso de CPAP.
4. Tratamiento quirúrgico: complementario a la CPAP (septoplastia, tonsilectomía) o en los casos de intolerancia de CPAP seleccionados (uvulopalatofaringoplastia, suspensión hioidea).
5. Otros métodos: implantación del estimulador del nervio hipogloso (unilateral).
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