Divertículos del intestino grueso

DEFINICIONESArriba

Los divertículos adquiridos del intestino grueso son pequeñas herniaciones de la mucosa (generalmente de unos 5-10 mm de diámetro), que se producen a través de la capa muscular del colon (pseudodivertículos). Se presentan en ≥50 % de las personas >60 años, con mayor frecuencia en el colon sigmoide (>90 %), menos frecuentemente en los segmentos proximales del colon, nunca en el recto.

Los divertículos congénitos son depresiones de todas las capas de la pared intestinal, generalmente aislados en el ciego. No son frecuentes y tienen poca importancia clínica.

CUADRO CLÍNICOArriba

En la mayor parte de los casos (hasta en el 80 %), los divertículos son asintomáticos y se detectan incidentalmente durante los exámenes diagnósticos realizados por otra indicación. La forma clínica asintomática se denomina diverticulosis del colon. En la forma sintomática (enfermedad diverticular del colon) con mayor frecuencia se presenta dolor en el cuadrante inferior izquierdo y alteraciones del hábito intestinal. Es común la distensión abdominal y el estreñimiento, o la alternancia de estreñimiento con diarrea. Pueden aparecer síntomas que sugieren obstrucción.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

Los divertículos se identifican con mayor frecuencia al realizar una colonoscopia, o también, mediante un enema de contraste (en la actualidad, este procedimiento se realiza en escasas ocasiones). Ambos procedimientos están contraindicados en diverticulitis aguda.

TC del abdomen y de la pelvis menor: es la exploración diagnóstica más importante para la diverticulitis (engrosamiento en la pared del colon, compromiso inflamatorio del tejido adiposo), y de sus complicaciones (absceso, perforación, obstrucción). Ecografía abdominal: a veces permite detectar divertículos y abscesos.

Diagnóstico diferencial

Síndrome del intestino irritable, cáncer de colon, enfermedad de Crohn, colitis isquémica, enteritis infecciosa, algunas enfermedades ginecológicas (cáncer de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica), cistitis.

TRATAMIENTOArriba

1. La diverticulosis no requiere tratamiento. En la diverticulosis y en la enfermedad diverticular no complicada, es importante cuidar la regularidad de las evacuaciones.

2. La actividad física regular, mantener un peso adecuado y el no fumar, reducen el riesgo de diverticulitis aguda.

3. En caso de estreñimiento, se recomienda aumentar gradualmente la ingesta de fibra, preferiblemente soluble (no hay contraindicaciones para comer semillas, nueces, piel de fruta, etc.), tomar una cantidad adecuada de líquidos y, si es necesario, utilizar laxantes para aumentar el volumen de las heces.

4. Se pueden utilizar espasmolíticos (alverina VO 60-120 mg 3 × d; preparado combinado de alverina con simeticona, 1 cápsula 2-3 × d antes de la comida, drotaverina VO 40-80 mg 3 × d) y anticolinérgicos, pero su eficacia no está documentada. El paracetamol se usa como analgésico (se deben evitar los AINE y los opioides, ya que pueden aumentar el riesgo de perforación intestinal). El papel de la mesalazina y de los probióticos es discutible.

COMPLICACIONESArriba

1. Diverticulitis aguda: la complicación más frecuente (en ~5 % de enfermos con diverticulosis); se inicia en un divertículo, se extiende rápidamente a lo largo del colon (absceso pericólico), y con frecuencia hay microperforación con manifestaciones de peritonitis localizada. Se produce fiebre, leucocitosis, tumoración a la palpación, defensa muscular y signo de Blumberg en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen →Obstrucción intestinal. Tratamiento: los enfermos en buen estado general, con síntomas leves y sin complicaciones inflamatorias pueden tratarse en el ámbito ambulatorio. Durante los primeros días, se recomienda una dieta líquida o pobre en residuos, así como analgésicos (p. ej. paracetamol) y un antiespasmódico (p. ej. drotaverina). Se usa antibiótico VO durante 7-10 días, pero en enfermos en muy buen estado clínico, sin inmunosupresión ni comorbilidades graves, no es necesaria la antibioticoterapia. Todos los enfermos requieren un control médico pasados 2-3 días desde el inicio del tratamiento, y a continuación, cada semana hasta el cese completo de los síntomas. Según los expertos de la AGA, la antibioticoterapia está indicada en la diverticulitis aguda complicada, y en la no complicada y 1 de las siguientes manifestaciones: inmunodeficiencia, comorbilidades graves, vómitos, persistencia de los síntomas >5 días, proteína C-reactiva sérica >140 mg/l, leucocitos >15 000/µl. Se suelen administrar antibióticos parenterales, p. ej. amoxicilina con ácido clavulánico o ciprofloxacina con metronidazol a dosis estándar, o una cefalosporina de II generación con metronidazol. Requieren hospitalización los enfermos con diverticulitis grave o complicada, los enfermos mayores con enfermedades concomitantes y las embarazadas. El tratamiento hospitalario se basa en una dieta estricta (suele excluir la alimentación oral en la fase inicial) con una hidratación adecuada y administración parenteral de analgésicos. Tras la remisión de los síntomas en una diverticulitis complicada, y también después de la primera diverticulitis no complicada, realizar colonoscopia (no antes de 6-8 semanas desde el inicio de la enfermedad; más precozmente puede considerarse en caso de signos de alarma: anemia ferropénica, sangre en las heces, pérdida de peso corporal). La colonoscopia puede omitirse si se había realizado una durante el año anterior a la enfermedad. Prevención de las recurrencias: después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada, los expertos de la AGA recomiendan seguir una dieta rica en fibra (no hay contraindicaciones para el consumo de frutos secos, maíz o frutos compuestos de pequeñas drupas [p. ej. frambuesas, fresas]), mantener un IMC normal, realizar actividad física regular, no fumar y evitar los AINE (con excepción del AAS en prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares). No recomiendan la mesalazina, rifaximina ni probióticos. Algunos recomiendan rifaximina (400 mg 2 × d durante 7 días al mes durante 12 meses) para prevenir la recurrencia, pero no hay evidencia fuerte procedente de ensayos clínicos que lo justifique. Las guías NICE (2019) no recomiendan aminosalicilatos ni antibióticos para la prevención de la diverticulitis aguda. La decisión sobre programar una resección segmentaria del intestino grueso (reduce el riesgo de recurrencia, sin eliminarlo por completo) debe ser individualizada, en función del curso de la enfermedad (pero no del número de episodios), y de las preferencias del enfermo.

2. Perforación libre, obstrucción: requieren tratamiento quirúrgico de urgencia (operación de Hartmann con restitución del tránsito intestinal en una segunda etapa).

3. Fístulas: con mayor frecuencia entre el sigma y la vejiga urinaria (signos: infecciones urinarias recurrentes, piuria, expulsión de heces o gas con la orina), vagina (signos: expulsión de gas o heces de la vagina) o intestino delgado (signos: diarrea acuosa y dolor abdominal). Diagnóstico mediante TC o RMN, u otras pruebas en función de la localización (cistoscopia, examen ginecológico). Hay que realizar colonoscopia para descartar el cáncer colorrectal. Suele estar indicada una cirugía planificada.

4. Absceso intraabdominal: el tratamiento depende de la localización y tamaño, y del estado general del paciente. En enfermos en buen estado general, los abscesos de diámetro <3 cm adyacentes a la pared intestinal pueden ser tratados inicialmente de forma conservadora en el hospital. Abscesos de mayor tamaño, o no cercanos a la pared intestinal, deben tratarse quirúrgicamente (drenaje o resección).

5. Sangrado del divertículo: cesa espontáneamente en un 80 % de los casos. Sin embargo, es potencialmente mortal, por lo que se debe intentar detener el sangrado de manera ad hoc (eficacia ~90 %) mediante métodos endoscópicos (térmicos, irrigación, con ayuda de clip) o mediante arteriografía (inyectando vasopresina). Hemorragia persistente o recurrente → tratamiento quirúrgico.