Íleo paralítico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El íleo paralítico consiste en la desaparición de los movimientos peristálticos intestinales debido a una reacción refleja del sistema nervioso autónomo (íleo paralítico reflejo), o a alteraciones metabólicas.

1. Causas de íleo paralítico reflejo:

1) peritonitis

a) apendicitis aguda

b) perforación de úlcera péptica

c) anexitis

d) enfermedades de las vías biliares y páncreas (incluida la pancreatitis aguda)

e) otras perforaciones del tracto digestivo (traumatismos, enfermedades inflamatorias)

f) isquemia intestinal (necrosis intestinal en el curso de isquemia intestinal aguda o crónica)

2) cólico renal o biliar

3) hematoma retroperitoneal o hemoperitoneo (ruptura de aneurisma aórtico, ruptura esplénica, fracturas vertebrales, lesión de vasos intraabdominales

4) fármacos (opioides, anticolinérgicos)

5) enfermedades de los órganos del tórax: infarto de miocardio, neumonía de lóbulos inferiores.

2. Causas metabólicas del íleo paralítico:

1) cetoacidosis (en la diabetes o intoxicación por etanol)

2) insuficiencia renal terminal

3) hipo- o hiperpotasemia

4) ataque de porfiria hepática aguda.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Síntomas: es característica la tríada de síntomas de la obstrucción del tracto digestivo (→más arriba); el dolor es intenso y constante, mientras que su localización puede corresponder con la localización de la causa →fig. 4.29-1.

2. Signos

1) inspección: el enfermo voluntariamente se coloca en decúbito lateral con las extremidades inferiores ligeramente flexionadas; puede presentar distensión abdominal y/o petequias lumbares (signo de Grey Tuner), o periumbilicales (signo de Cullen; infrecuente e indicativo de pancreatitis aguda)

2) auscultación: ausencia de ruidos peristálticos (silencio abdominal)

3)  palpación: dolor, signos de peritonitis como defensa muscular (aumento de la tensión de los músculos abdominales que se intensifica con la presión suave), dolor al toser, signo de Blumberg (dolor intenso y de inicio brusco tras la descompresión manual de la palpación)

4) percusión: desaparición de la matidez hepática (indica presencia de aire en la cavidad peritoneal)

5) pueden presentarse signos de hipovolemia: palidez y frialdad de la piel, aumento de la frecuencia cardíaca >100/min, hipotensión ortostática o presión arterial reducida en decúbito.

Puede resultar útil el tacto rectal: puede objetivarse dolor a la palpación en caso de patología de la pelvis menor (incluido el proceso inflamatorio).

DiagnósticoArriba

Es importante el diagnóstico precoz de las causas que requieren tratamiento quirúrgico, así como la preparación óptima del enfermo para la cirugía (tratamiento de la hipovolemia, trastornos electrolíticos, trastornos de coagulación o shock séptico, si se presentan). Para realizar el diagnóstico puede ser suficiente la anamnesis (incluidas las preguntas sobre las molestias, su curso, factores que las intensifican y alivian, antecedentes de episodios similares y circunstancias de su cese, antecedentes de enfermedades y cirugías), y exploración física bien realizadas. Las exploraciones complementarias aportan información necesaria para una eventual preparación del paciente para la cirugía, y para planificar el acceso quirúrgico.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) hemograma de sangre periférica: en una peritonitis habitualmente se observa leucocitosis y porcentaje de neutrófilos elevado, también elevación del hematócrito y del recuento de eritrocitos por deshidratación progresiva

2) bioquímica sanguínea: con el fin de establecer la causa (→más arriba), se deben determinar las enzimas hepáticas y la proteína C-reactiva, procalcitonina, glucosa, creatinina, potasio, magnesio; realizar también gasometría de la sangre arterial.

2. Pruebas de imagen

1) La ecografía abdominal puede evidenciar líquido libre abdominal, cálculos biliares y urinarios, así como alteraciones en la vesícula biliar y en el páncreas, aneurisma de aorta, embarazo ectópico. Por lo general se identifican asas intestinales con peristaltismo reducido o abolido.

2) La radiografía simple de abdomen en decúbito supino y/o en bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal en enfermos que no pueden mantenerse de pie) muestra distensión generalizada del tracto digestivo, con niveles de líquido →fig. 4.29-2 (pueden no identificarse en caso de baja cantidad de gases intestinales); la presencia de neumoperitoneo es un signo seguro de perforación intestinal →fig. 4.29-3.

3) La TC de abdomen es particularmente útil en el diagnóstico de la perforación del tracto digestivo (y en la determinación de su causa), abscesos, tumores, hematomas, hemorragias intraabdominales, infiltraciones inflamatorias en la pared del tracto digestivo, isquemia intestinal.

3. Laparoscopia exploradora: se realiza excepcionalmente, cuando no se consigue establecer el diagnóstico con las pruebas de imagen, o cuando se sospecha una enfermedad que puede tratarse con el uso de este método (p. ej. peritonitis en el curso de la perforación del tracto digestivo).

4. Laparotomía exploradora: se realiza cuando la causa del íleo es una peritonitis, y cuando el estado del enfermo no permite retrasar la intervención quirúrgica ni realizar laparoscopia exploradora.

TratamientoArriba

El tratamiento depende de la causa. La causa metabólica requiere tratamiento de la enfermedad de base. El causado por un cólico renal o biliar cede tras desaparecer el cólico. La actuación sobre el íleo paralítico por peritonitis depende de la etiología. Puede ser conservadora (p. ej. en caso de peritonitis bacteriana espontánea) o quirúrgica (intervenciones intravasculares, drenaje subcutáneo, cirugía laparoscópica o abierta).

Si no hay contraindicaciones para una cirugía urgente, antes deben corregirse las alteraciones de la glucemia, electrolíticas, del equilibrio ácido-base, de la coagulación, y debe iniciarse la antibioticoterapia.

FIGURASArriba

Figura Características del dolor y defensa muscular en algunas enfermedades que cursan con obstrucción por íleo paralítico: perforación de úlcera péptica (A), cólico biliar (B), colecistitis aguda (C), pancreatitis aguda (D), apendicitis (E), anexitis (F), perforación de divertículo del colon sigmoides (G), cólico nefrítico (H)

Figura Radiografía simple de abdomen en bipedestación. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas con niveles de líquido

Figura Radiografía simple de abdomen en bipedestación incluyendo cúpulas diafragmáticas: perforación de úlcera gástrica con aire libre visible (flechas) bajo las cúpulas diafragmáticas