Obstrucción intestinal mecánica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La obstrucción mecánica es falta del tránsito debido a la oclusión de la luz intestinal por un obstáculo o una compresión externa (obstrucción por obturación), o también oclusión de la luz intestinal junto a la compresión de los vasos mesentéricos (obstrucción por estrangulación).

La obstrucción por obturación (ileus e obturatione) se debe con mayor frecuencia a una neoplasia del intestino grueso, y en menor medida cálculos biliares que migran a través de una fístula colecistoduodenal, cuerpos extraños, neoplasia del intestino delgado o parásitos. Puede deberse también a una infiltración neoplásica extradigestiva (del aparato reproductor), o una compresión en un lugar por una adherencia del peritoneo. Las masas fecales también pueden dificultar el tránsito intestinal y a veces ocasionar síntomas parecidos a la obstrucción mecánica. La obstrucción mecánica no solo imposibilita el tránsito de los alimentos, sino también la absorción de agua, produciéndose una acumulación de una considerable cantidad de líquidos en la luz intestinal. Esto asociado a la pérdida de apetito, náuseas y vómitos —a consecuencia de la retención del contenido en el tracto digestivo— reduce el volumen del líquido extracelular, y habitualmente en un plazo de más de diez horas provoca una hipovolemia significativa.

La obstrucción por estrangulación (ileus e strangulatione) puede deberse a una hernia incarcerada en su orificio, adherencias peritoneales, o a torsión del mesenterio. En general afecta al intestino delgado o a la parte intraperitoneal del intestino grueso (es decir, colon sigmoide o ciego). La estrangulación ocasiona obstrucción de la luz del intestino junto a compresión de los vasos responsables del aporte sanguíneo al segmento del tracto digestivo correspondiente. Proximalmente a la zona de obstrucción se produce un mecanismo patogénico similar a la obstrucción por obturación. En el asa intestinal isquémica se puede producir necrosis con translocación de bacterias al peritoneo, que por vía linfática pueden alcanzar la sangre y causar sepsis. Hay también riesgo de necrosis intestinal en caso de invaginación (raramente en adultos), cuando se introduce de forma telescópica un segmento intestinal en el interior del segmento más distal produciendo una obstrucción mecánica y compresión vascular (es imprescindible el tratamiento quirúrgico urgente).

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Síntomas: tríada típica de obstrucción del tracto digestivo (→más arriba). Inicialmente el dolor se agrava y atenúa de forma fluctuante, pero puede hacerse persistente.

2. Signos

1) inspección: el signo más frecuente es la distensión abdominal, en enfermos delgados pueden observarse movimientos de asas intestinales cuando se intensifica el dolor; verificar la presencia de cicatrices y hernias en las capas abdominales y en las ingles

2) auscultación: tonos altos de ruidos peristálticos de timbre metálico, perceptibles sobre todo durante la intensificación del dolor, con el tiempo pueden debilitarse y prolongarse los intervalos entre ruidos

3) percusión: por lo general timpánica

4) palpación: en general dolorosa; a veces se delimita una tumoración palpable; las manifestaciones peritoneales se presentan tardíamente y requieren cirugía urgente.

En el tacto rectal puede objetivarse un tumor del ano, recto o masas fecales.

DiagnósticoArriba

Para realizar un diagnóstico inicial que permita decidir sobre una eventual intervención quirúrgica, suelen ser suficientes la anamnesis y exploración física. Es fundamental determinar de manera precoz la indicación quirúrgica en casos de obstrucción por estrangulación e isquemia intestinal.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) hemograma de sangre periférica: elevación del hematocrito proporcional al nivel de deshidratación, y un aumento del recuento de eritrocitos; en caso de necrosis intestinal aumento brusco del recuento de leucocitos

2) pruebas bioquímicas de la sangre: determinar la concentración de sodio y potasio, proteína C-reactiva, creatinina, y realizar gasometría arterial, ya que los trastornos hidroelectrolíticos, la insuficiencia renal y la acidosis pueden ser consecuencias de una obstrucción (en obstrucción grave con vómitos puede producirse alcalosis). La necrosis intestinal puede elevar el lactato y reducir el pH. Antes de la cirugía es necesario también determinar el TTPa, INR, la glucemia y el grupo sanguíneo.

2. Pruebas de imagen

1) La ecografía abdominal es el examen básico: permite visualizar el peristaltismo intestinal, y eventualmente la presencia de líquido. Se indica tratamiento quirúrgico si se objetiva ausencia de peristaltismo o movimiento pendular, además de dilatación de asas intestinales.

2) Se puede realizar un tránsito intestinal con amidotrizoato en caso de sospecha de obstrucción por obturación. Permite establecer la dilatación del intestino y la eventual retención del contenido intestinal. Tiene un efecto laxante, y con frecuencia permite recuperar el tránsito.

3) La radiografía simple de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral con rayo horizontal (en enfermos graves) puede evidenciar niveles de líquido en las asas dilatadas (→fig. 2 en Íleo paralítico): la detención del tránsito intestinal muestra la disyunción entre la fase líquida y gaseosa. En caso de obstrucción a nivel del intestino delgado suelen ser visibles niveles de líquido con la imagen de escalera y pliegues de Kerckring en las asas dilatadas. Suele ser característica la imagen de torsión del sigma, con un asa grande dilatada y un nivel líquido.

4) TC de abdomen: se realiza para determinar la causa y evaluar el nivel de obstrucción, así como planificar el tratamiento quirúrgico. La administración del contraste iv. permite evaluar la perfusión intestinal.

3. Estudio endoscópico del intestino grueso: puede visualizar el nivel de la obstrucción. Si no es completa, a veces se consigue avanzar el endoscopio y superar en nivel de la obstrucción, y descomprimir el intestino, o intentar implantar un stent en el segmento estenosado, lo que permitiría preparar adecuadamente al enfermo para una cirugía definitiva. En caso de vólvulo del sigma, se puede intentar desvolvular y evitar una cirugía urgente.

TratamientoArriba

Está recomendado el tratamiento quirúrgico. La preparación para la cirugía consiste en corregir el desequilibrio metabólico y la volemia, así como aspirar el contenido gástrico. En general, antes de la cirugía se administran antibióticos activos frente a bacterias intestinales (suelen ser las causantes de infección del sitio quirúrgico).

FIGURAS

Fig. 4.28-2. Radiografía simple de abdomen en bipedestación. Se visualizan asas de intestino delgado dilatadas con niveles de líquido