Cáncer gástrico

ETIOPATOGENIAArriba

En un 95 % de los casos son adenocarcinomas. En cuanto a la localización, se diferencian: el cáncer de cardias (de acuerdo con la clasificación de Siewert de los cánceres de la unión gastroesofágica, se considera cáncer de cardias cuando el centro del tumor se encuentra entre 1 cm por encima y 2 cm por debajo del límite superior de los pliegues gástricos; generalmente aparece a consecuencia de una enfermedad por reflujo gastroesofágico que se prolonga durante años), y el cáncer gástrico extracardial. Histopatológicamente (clasificación de Laurén) se diferencian el adenocarcinoma intestinal y difuso. El más frecuente es el adenocarcinoma extracardial intestinal, que se desarrolla en el contexto de una gastritis crónica atrófica con infección por H. pylori. El adenocarcinoma difuso se caracteriza por un curso agresivo y diseminación difusa de las células neoplásicas por las paredes gástricas (con mayor frecuencia cuerpo). Con bastante frecuencia se desarrolla en personas jóvenes con síndromes de predisposición hereditaria, como el cáncer gástrico difuso hereditario.

El cáncer temprano es una neoplasia en la que la infiltración no sobrepasa la submucosa, independientemente de la presencia de metástasis ganglionares regionales.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

H. pylori es un carcinógeno del grupo 1 de la IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer) que se asocia a adenocarcinoma gástrico. Se estima que en América Latina y el Caribe en 2020 se produjeron 70 000 casos y 53 000 muertes. Los países con mayor incidencia son Perú, Haití, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador y Guatemala.

A pesar de la disminución mundial de las tasas de incidencia, la IARC predice una carga creciente debido al envejecimiento y el crecimiento de la población.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas clásicos del cáncer gástrico (típicos en el cáncer avanzado): disminución/pérdida del apetito, pérdida de peso y desnutrición, saciedad precoz (sobre todo en el carcinoma difuso), vómitos, disfagia/odinofagia (sobre todo en el cáncer de cardias), dolor epigástrico continuo, manifestaciones de hemorragia digestiva alta (melena, debilidad), a veces tumor palpable en el epigastrio, adenopatías en fosa supraclavicular izquierda (nódulo de Virchow).

2. Síntomas de cáncer temprano: si no se acompaña de ulceraciones, suele ser asintomático, pero pueden presentarse molestias en el epigastrio, distensión abdominal, náuseas, eructos. En la forma ulcerada, con mayor frecuencia provoca epigastralgia; con poca frecuencia manifestaciones de hemorragia digestiva.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia: permite detectar el cáncer en todas las etapas de su desarrollo, incluidos los estados precancerosos, tales como una extensa gastritis atrófica difusa, metaplasia intestinal o displasia. En el cáncer temprano los cambios pueden ser difíciles de apreciar. Presenta sobre todo erosiones o ulceraciones planas, que imitan una gastritis (cambios en la coloración, estructura de la superficie y patrón vascular), a veces en forma de una ligera elevación (son útiles la cromoendoscopia o la cromoendoscopia virtual y endoscopia de aumento). El cáncer avanzado se muestra como una ulceración extensa o bien un tumor exofítico con áreas de lisis. El cáncer difuso puede asemejar procesos inflamatorios. En estadios avanzados los pliegues de la mucosa a menudo aparecen edematosos e hiperémicos y las paredes gástricas rígidas (linitis plástica).

2. Estudio morfológico: adenocarcinoma en un 95 % de los casos. En situaciones determinadas, se realizan adicionalmente pruebas para determinar la expresión de: receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2), ligando 1 de muerte programada (PD-L1) y proteínas reparadoras de los errores de emparejamiento del ADN (MMR).

3. Pruebas de imagen: ecografía, ecoendoscopia, TC; indicadas para la evaluación de la extensión y de la profundidad de infiltración local neoplásica antes de la cirugía y para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (principalmente ecoendoscopia) y las metástasis a distancia.

4. Pruebas de laboratorio: irrelevantes en el diagnóstico del cáncer gástrico. La anemia ferropénica suele ser una manifestación tardía de formas avanzadas de la enfermedad.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en los resultados del estudio histológico de las muestras de mucosa gástrica tomadas durante la endoscopia. Se recomienda tomar muchas (≥6) muestras de las ulceraciones, sobre todo en sus bordes. En los casos con alta sospecha endoscópica, si el estudio histológico arroja un resultado negativo, considerar repetir la prueba.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

Se sugiere vigilancia endoscópica para pacientes con metaplasia intestinal gástrica y se recomienda vigilancia y resección endoscópica para pacientes con metaplasia intestinal gástrica confirmada con displasia de alto grado. Los pacientes en estadios avanzados de gastritis atrófica deben someterse a la endoscopia de alta calidad cada 3 años. Se sugiere que pacientes con estadios avanzados de gastritis atrófica y con historia familiar de cáncer gástrico reciban un seguimiento intensivo (cada 1-2 años después del diagnóstico).

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOArriba

1. Cáncer temprano. En primer lugar, se considera el tratamiento endoscópico (indicado también en la displasia sobre todo de alto grado): disección submucosa endoscópica (método de elección: mayor porcentaje de resecciones R0, posibilidad de eliminar la lesión en una única pieza independientemente de su tamaño), o mucosectomía endoscópica, si la neoplasia cumple con los criterios definidos de riesgo mínimo de metástasis. En los demás casos suele ser necesaria la gastrectomía (parcial o total). Después del tratamiento endoscópico de un cáncer temprano o una displasia gástrica, iniciar tratamiento erradicador de H. pylori (si se diagnostica), lo que reduciría en un 50 % el riesgo de cáncer metacrónico.

2. Cáncer avanzado: el único tratamiento con posibilidades de curación es el quirúrgico. Se realiza gastrectomía total o subtotal con linfadenectomía amplia del grupo D1 (perigástricos) y D2 (en la región del tronco celíaco y sus ramas). Generalmente, el tratamiento quirúrgico debe asociarse a quimioterapia perioperatoria o radioquimioterapia adyuvante. En casos de cáncer no resecable se utiliza la quimioterapia paliativa que puede asociarse al uso de trastuzumab (en los tumores con hiperexpresión de HER2) o a la inmunoterapia con nivolumab (en caso de una expresión importante de PD-L1 en el tumor). Para el tratamiento paliativo de la enfermedad no resecable que cursa con importante sangrado tumoral o estenosis a nivel del cardias o píloro se considera la radioterapia. Además se realizan derivaciones gástricas quirúrgicas o métodos endoscópicos (stents, coagulación con argón plasma, gastrostomía). Una implementación temprana de tratamiento multidisciplinario de soporte (p. ej. asistencia nutricional y psicológica) mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia.

3. Control después del tratamiento quirúrgico: en el cáncer temprano, sobre todo después del tratamiento endoscópico, es necesario realizar las gastroscopias de control con toma de biopsias, y ecoendoscopia. No se ha establecido de manera clara si son necesarios los controles en el cáncer avanzado después de un tratamiento quirúrgico. Los enfermos tras la gastrectomía pueden requerir suplementación de vitamina B12 (parenteral) y/o preparados de hierro.