DEFINICIÓN Y CUADRO CLÍNICOArriba
Las enfermedades funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi tienen lugar en casos de dolor biliar o pancreatitis aguda recurrente sin enfermedad orgánica conocida que pueda ser su causa.
Según los criterios de Roma IV, el dolor biliar se localiza en epigastrio y/o hipocondrio derecho, y reúne los siguientes criterios:
1) alcanza una intensidad estable y dura ≥30 min
2) aparece en períodos irregulares (no todos los días)
3) la intensidad del dolor perturba la actividad normal o requiere visitas a urgencias
4) se relaciona de manera poco significativa con la defecación (<20 % de los episodios de dolor)
5) no se alivia significativamente con los cambios posturales ni con la ingesta de fármacos neutralizantes o inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico.
El dolor biliar puede acompañarse de náuseas y vómitos, irradiarse hacia la espalda y/o a la región subescapular derecha, y afectar al descanso nocturno.
En casos de vesícula biliar sin enfermedad orgánica, los síntomas pueden deberse a trastornos funcionales de la vesícula biliar, mientras que en enfermos colecistectomizados pueden orientar a una disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar.
Una pancreatitis aguda recurrente puede indicar una disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático.
DIAGNÓSTICOArriba
Criterios diagnósticos
1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar
Criterios requeridos:
1) dolor biliar
2) ausencia de cálculos biliares (también de barro biliar) y de otras alteraciones orgánicas.
Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):
1) disminución de la fracción de eyección en la gammagrafía de la vesícula biliar
2) actividad/concentración sanguínea correcta de enzimas hepáticas, bilirrubina directa y amilasa/lipasa (si las enzimas hepáticas están aumentadas por otra causa, p. ej. enfermedad hepática grasa no alcohólica, no se deben descartar los trastornos funcionales de la vesícula biliar).
2. Disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar
Criterios requeridos:
1) dolor biliar
2) elevación de las enzimas hepáticas o dilatación de las vías biliares (no ambas simultáneamente)
3) ausencia de cálculos de conducto biliar y ausencia de otras alteraciones orgánicas.
Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):
1) actividad correcta de la amilasa/lipasa (aunque puede estar aumentada en algunas crisis de dolor)
2) resultado anormal de la manometría del esfínter de Oddi (se realiza solamente en algunos enfermos)
3) gammagrafía hepática y biliar: utilidad dudosa; no debería objetivarse obstrucción biliar, a menudo sugiere una disminución de la secreción del radionúclido a la bilis y/o reducción del flujo biliar del hilio hepático al duodeno.
3. Disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático
Criterios requeridos:
1) episodios recurrentes de pancreatitis aguda (dolor típico con aumento de la amilasa o lipasa >3 veces su valor normal, y/o signos de pancreatitis aguda en las pruebas de imagen)
2) descartadas otras etiologías de pancreatitis aguda
3) ecoendoscopia sin alteraciones
4) manometría del esfínter anormal.
Diagnóstico diferencial
Otras causas de dolor abdominal →Dolor abdominal, sobre todo colelitiasis, enfermedad ulcerosa, pancreatitis crónica, dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable, complicaciones posoperatorias. El diagnóstico inicial debería incluir exámenes bioquímicos del hígado y páncreas, gastroscopia y pruebas de imagen del abdomen, de preferencia ecoendoscopia y CPRM. La ecoendoscopia es la prueba no invasiva más precisa que permite descartar el cálculo de conducto biliar y la existencia de enfermedad en la ampolla de Vater. No realizar CPRE si no hay signos objetivos evidentes de estasis biliar.
TRATAMIENTOArriba
1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar: se debe realizar una conversación tranquilizadora con el enfermo y prescribir analgésicos. Son fármacos de eficacia no confirmada: espasmolíticos, neuromoduladores (p. ej. amitriptilina, gabapentina), ácido ursodesoxicólico. Considerar la colecistectomía cuando estos métodos no son eficaces y los síntomas son intensos.
2. Disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar: no existen tratamientos de eficacia demostrada. Primero aplicar el tratamiento no invasivo: analgésicos, fármacos que reducen la presión del esfínter de Oddi (p. ej. nifedipina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, trimebutina, hioscina, octreotida, nitratos, procinéticos [p. ej. itoprida]). Puede resultar útil añadir al analgésico la amitriptilina o duloxetina, así como la estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y acupuntura. En enfermos con signos objetivos evidentes de estenosis del esfínter de Oddi está indicada la esfinterotomía endoscópica, y en caso de que resulte ineficaz puede considerarse el tratamiento quirúrgico (esfinteroplastia).
3. Disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático: los enfermos deben evitar el alcohol y los opioides. No se ha evaluado la eficacia de los fármacos que alivian los espasmos del esfínter de Oddi. Puede considerarse individualmente la esfinterotomía biliar (la incisión simultánea del esfínter pancreático no ha demostrado resultados adicionales).
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