CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba
El hemangioma hepático es la neoplasia hepática benigna más frecuente (en un 2-5 % de la población, varias veces más frecuente en mujeres). Generalmente es una lesión focal única, raramente lesiones múltiples. En general es asintomático y se detecta de forma accidental en las pruebas de imagen. Raramente —en caso de hemangiomas grandes— puede presentarse trombosis del hemangioma (que causa dolor agudo y, a veces, aumento de temperatura corporal), así como síndrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia y coagulopatía de consumo debido a la formación de trombos en el hemangioma), a veces manifestaciones relacionadas con la compresión por el tumor de los órganos adyacentes (sensación de plenitud en el epigastrio, saciedad precoz, náuseas). Las complicaciones potenciales de los hemangiomas grandes (>10 cm) son la rotura a la cavidad peritoneal y la coagulopatía de consumo.
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
Pruebas de imagen: ecografía y TC →tabla 1. RMN: en casos dudosos puede ser la exploración complementaria a la ecografía y la TC.
Criterios diagnósticos
En caso de lesiones de <3 cm e imagen típica en la ecografía (→tabla 1) en una persona sin hepatopatía, la ecografía es suficiente para el diagnóstico. Si la lesión es de mayor tamaño o se detecta en una persona con hepatopatía o neoplasia maligna, para establecer el diagnóstico es necesaria la ecografía con contraste, la TC o la RMN. La sospecha de hemangioma es una contraindicación para la biopsia de la lesión.
Diagnóstico diferencial
Lesiones focales en el hígado: hiperplasia focal nodular, adenoma, quistes, hepatocarcinoma, metástasis neoplásicas, carcinoma de las vías biliares intrahepáticas.
TRATAMIENTOArriba
1. La mayoría de los hemangiomas hepáticos no requiere tratamiento. Realizar una ecografía periódicamente: cada 12 meses (con mayor frecuencia cuando la lesión aumenta de tamaño).
2. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico: lesiones >10 cm, manifestaciones clínicas (dolor [la presencia de dolor agudo en un enfermo con hemangioma grande puede ser síntoma del riesgo de rotura del tumor], fiebre), dudas diagnósticas importantes, crecimiento rápido del hemangioma, coagulopatía de consumo, fístula arteriovenosa en el tumor, compresión de las vías biliares o de órganos vecinos.
3. Cuando el tratamiento quirúrgico no es posible, se realiza la embolización de la arteria que aporta sangre al hemangioma.
SITUACIONES ESPECIALESArriba
Reproducción
Los hemangiomas hepáticos no constituyen una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales combinados ni para el embarazo. Únicamente en caso de hemangiomas cavernosos grandes (definidos de varias maneras: de >5 o 10 cm de diámetro), el aumento de la presión intraabdominal y del volumen sanguíneo durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de rotura espontánea del hemangioma (pero este sigue siendo bajo).
Los hemangiomas —independientemente del tamaño— no requieren vigilancia durante el embarazo. Es necesario realizar las pruebas, si se presentan nuevas manifestaciones.
TABLAS
Imágenes de tumores y quistes hepáticos en ecografía y en TC
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Tumor
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Ecografía
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TC
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Hemangioma
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Hemangiomas de <3 cm de diámetro, visibles como estructuras ovales, hiperecogénicas y bien delimitadas en el parénquima hepático; la ecoestructura de hemangiomas más grandes es con mayor frecuencia heterogénea; en la exploración con Doppler prácticamente no se observa ninguna señal (flujo sanguíneo muy lento)
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Sin contraste el hemangioma es visible como lesión hipodensa, oval, bien delimitada y homogénea; después de la administración de contraste se observa un lento llenado de la lesión con el contraste, desde su periferia hasta el centro, en forma de áreas de realce nodulares y no continuas; las lesiones pequeñas (<3 cm) con frecuencia se saturan con el agente de contraste directamente después de la inyección, o desde el centro hasta el exterior
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Hiperplasia nodular focal
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Lesión hipo- o hiperecogénica; el estudio Doppler a menudo evidencia flujo arterial en la cicatriz
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Antes de la administración del contraste el tumor es hipo- o isodenso; después de la administración rápida es visible en la fase arterial un fuerte realce homogéneo de la lesión y el vaso arterial localizado en el centro de la fibrosis; en lesiones >3 cm generalmente visibles los característicos tabiques fibrosos y la cicatriz central
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Adenoma hepatocelular
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Lesión principalmente en el lóbulo derecho, subcapsular, hipo-, hiper- o normoecogénica; frecuentemente imagen heterogénea con calcificaciones visibles en el interior; puede estar rodeada de un halo hipoecogénico; en un 40-60 % de los casos en la exploración Doppler se detecta la señal de flujo venoso, típica del adenoma
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Las zonas de lesiones hemorrágicas se evidencian en forma de focos hiperdensos
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Hepatocarcinoma
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Tumor iso-, hipo- o hiperecogénico; a veces heterogéneo; característico el halo hipoecogénico con aumento de la señal ecográfica claramente marcado; a veces signos de trombosis de la vena porta
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Antes de la administración de contraste una lesión hipodensa y heterogénea; tras la administración de contraste se produce un fuerte realce en fase arterial, con lavado de contraste en fase portal y/o una visible cápsula hiperdensa; se visualiza la infiltración de los vasos del sistema portal y de la circulación sistémica
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Quiste simple
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Anecogénico, homogéneo, de contenido líquido, con contornos alisados
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Lesión lisa y bien delimitada con densidad de agua, sin estructura interna, no se refuerza tras administrar el contraste
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Poliquistosis hepática
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Numerosos quistes parecidos a los quistes simples
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Numerosos quistes parecidos a los quistes simples
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Quiste hidatídico
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– Inicialmente parecido a los quistes simples
– Gradualmente se van formando gruesas paredes calcificadas de contenido hiper-/hipoecogénico
– Pueden aparecer quistes hijos periféricos
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– Lesión hipodensa con una pared fuertemente vascularizada y quistes internos
– Paredes y tabiques calcificados
– Visibles quistes hijos periféricos
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