Hemangioma hepático

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Es la neoplasia hepática benigna más frecuente (en un 2-5 % de la población, varias veces más frecuente en mujeres). Generalmente es una lesión focal única, raramente lesiones múltiples. Más frecuentemente es asintomática, siendo un hallazgo casual en las pruebas de imagen. Raramente —en caso de hemangiomas grandes— pueden presentarse malestar en el cuadrante superior derecho, dolor o plenitud y saciedad precoz. Raramente trombosis de la lesión (que cursa con dolor agudo y febrícula), así como síndrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia y coagulopatía de consumo debido a la formación de trombos en el hemangioma). Una complicación muy rara de los hemangiomas puede ser la ruptura a la cavidad.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

Pruebas de imagen: ecografía y TCtabla 7.17-1. RMN: en casos dudosos puede ser la exploración complementaria a la ecografía y la TC. Gammagrafía con eritrocitos marcados con el isótopo de tecnecio (99mTc) tiene una sensibilidad más alta, pero se utiliza con poca frecuencia con esta indicación, debido al coste elevado.

Criterios diagnósticos

En caso de lesiones de <3 cm e imagen típica en la ecografía (→tabla 7.17-1) en una persona sin hepatopatía, la ecografía es suficiente para el diagnóstico. Si la lesión es de mayor tamaño o se detecta en una persona con hepatopatía o neoplasia maligna, para establecer el diagnóstico es necesaria la ecografía con contraste, la TC o la RMN

Diagnóstico diferencial

Lesiones focales en el hígado: hiperplasia focal nodular, adenoma, quistes, hepatocarcinoma, metástasis neoplásicas, carcinoma de las vías biliares intrahepáticas.

TRATAMIENTOArriba

1. La mayoría de los hemangiomas hepáticos no requiere tratamiento. De acuerdo con las guías de la EASL, los hemangiomas pequeños (hasta 3 cm de diámetro) no requieren control en las pruebas de imagen. En caso de hemangiomas de mayor tamaño, realizar una ecografía periódicamente: cada 12 meses (con mayor frecuencia cuando la lesión aumenta de tamaño).

2. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico: lesiones >10 cm, manifestaciones clínicas (dolor [la presencia de dolor agudo en un enfermo con hemangioma grande puede ser síntoma del riesgo de ruptura del tumor], fiebre), dudas diagnósticas importantes, crecimiento rápido del hemangioma, coagulopatía de consumo, fístula arteriovenosa en el tumor, compresión de las vías biliares o de órganos vecinos.

3. Cuando el tratamiento quirúrgico no es posible, se realiza la embolización de la arteria que aporta sangre al hemangioma.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Reproducción

Los hemangiomas hepáticos no constituyen una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales combinados ni para el embarazo. Únicamente en caso de hemangiomas cavernosos grandes (definidos de varias maneras: de >5 o 10 cm de diámetro), el aumento de la presión intraabdominal y del volumen sanguíneo durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de ruptura del hemangioma (pero este sigue siendo bajo).

Los hemangiomas —independientemente del tamaño— no requieren vigilancia durante el embarazo. Es necesario realizar las pruebas, si se presentan nuevas manifestaciones.

TABLASArriba

Tabla 7.17-1. Imágenes de tumores y quistes hepáticos en ecografía y en TC

Tumor

Ecografía

TC

Hemangioma

Hemangiomas de <3 cm de diámetro, visibles como estructuras ovales, hiperecogénicas y bien delimitadas en el parénquima hepático; la ecoestructura de hemangiomas más grandes es con mayor frecuencia heterogénea; en la exploración con Doppler prácticamente no se observa ninguna señal (flujo sanguíneo muy lento)

Sin contraste el hemangioma es visible como lesión hipodensa, oval, bien delimitada y homogénea; después de la administración de contraste se observa un lento llenado de la lesión con el contraste, desde su periferia hasta el centro; las lesiones pequeñas (<3 cm) con frecuencia se saturan con el agente de contraste directamente después de la inyección, o desde el centro hasta el exterior

Hiperplasia nodular focal

Lesión hipo- o hiperecogénica; en la exploración con Doppler la señal de flujo arterial (se distingue del adenoma hepatocelular, para el que es característica la señal de flujo venoso)

Antes de la administración del contraste el tumor es hipo- o isodenso; después de la administración rápida es visible en la fase arterial el vaso arterial localizado en el centro de la fibrosis; en lesiones >3 cm generalmente visibles los característicos tabiques fibrosos y la cicatriz central

Adenoma hepatocelular

Lesión principalmente en el lóbulo derecho, subcapsular, hipo-, hiper- o normoecogénica; frecuentemente imagen heterogénea con calcificaciones visibles en el interior; puede estar rodeada de un halo hipoecogénico; en un 40-60 % de los casos en la exploración Doppler se detecta la señal de flujo venoso, típica del adenoma

Áreas con lesiones hemorrágicas son visibles en forma de focos hiperdensos; después de la administración de contraste se llena rápidamente desde el exterior hasta el centro en la fase arterial temprana, y en la fase portal vuelve a ser isodenso

Hepatocarcinoma

Tumor iso-, hipo- o hiperecogénico; a veces heterogéneo; característico el halo hipoecogénico con aumento de la señal ecográfica claramente marcado; a veces signos de trombosis de la vena porta

Antes de la administración de contraste una lesión hipodensa y heterogénea; tras la administración de contraste la densidad de la lesión aumenta de forma heterogénea en la fase arterial y lavado del contraste en fase tardía; se visualiza la infiltración de los vasos del sistema portal y de la circulación sistémica

Quiste simple

Anecogénico, homogéneo, de contenido líquido, con contornos alisados

Lesión lisa y bien delimitada con densidad de agua, sin estructura interna, no se refuerza tras administrar el contraste

Poliquistosis hepática

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Numerosos quistes parecidos a los quistes simples

Quiste hidatídico

– Inicialmente parecido a los quistes simples

– Gradualmente se van formando gruesas paredes calcificadas de contenido hiper-/hipoecogénico

– Pueden aparecer quistes hijos periféricos

– Lesión hipodensa con una pared fuertemente vascularizada y quistes internos

– Paredes y tabiques calcificados

– Visibles quistes hijos periféricos