Tumores ováricos

Definición y clasificaciónArriba

Los tumores ováricos incluyen, entre otros, el endometrioma y las neoplasias ováricas primarias epiteliales (carcinomas) y no epiteliales.

1. El endometrioma (quiste de chocolate) es una de las formas de endometriosis, una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de mucosa uterina fuera del útero. Las lesiones ectópicas formadas de esta manera contienen las glándulas y el estroma del endometrio. Se localizan con mayor frecuencia en el peritoneo y los ovarios, donde forman quistes responsables de una inflamación crónica ajena a sus estructuras, disfunción ovárica (resistencia a la progesterona), y a menudo penetran en los tejidos circundantes. El endometrioma ovárico puede ser simple o múltiple, tener un diámetro de entre varios y hasta 20 cm, y aparecer en uno o ambos ovarios. El curso puede ser asintomático. En caso contrario, la enfermedad cursa con dolor en hipogastrio, menstruaciones abundantes o dispareunia. Los quistes también pueden torcerse o romperse, causando síntomas agudos que requieren intervención quirúrgica urgente.

El endometrioma no es una lesión neoplásica. El riesgo de malignización del quiste se estima en un 0,7-1 %. Entre las neoplasias malignas a que puede dar lugar, con mayor frecuencia se observan los cánceres ováricos de células claras (41 %) o endometrioide (38 %). Si el quiste es grande, el tratamiento farmacológico de la endometriosis en general no es eficaz. Se recomienda el tratamiento quirúrgico. El estándar de oro del tratamiento del endometrioma es la enucleación laparoscópica del quiste o su vaporización mediante láser o cuchillo de plasma. El material tisular obtenido durante la cirugía es sometido a evaluación histológica. Si no se observan lesiones neoplásicas, está indicado realizar un tratamiento conservador posoperatorio durante ≥6 meses (p. ej. con dienogest). Las recidivas son frecuentes.

2. El cáncer de ovario comprende un grupo heterogéneo de neoplasias malignas derivadas de los tejidos epiteliales de diversos orígenes y relacionadas con el ovario, compuestas de células epiteliales, de la granulosa o foliculares. Cualquier tipo de célula puede dar origen a una neoplasia maligna. La clasificación del cáncer de ovario según la OMS abarca 6 tipos histológicos principales: seroso, mucinoso, endometrioide, de células claras, de células transicionales y de células escamosas.

La clasificación morfológico-pronóstica del cáncer de ovario diferencia 2 tipos:

1) tipo I: se caracteriza por una gran estabilidad genética, identificación temprana, crecimiento lento, baja sensibilidad a la quimioterapia, recurrencias menos frecuentes y un buen pronóstico (80 % de supervivencia a 5 años)

2) tipo II: se caracteriza por inestabilidad genética, identificación en el estadio III y IV, crecimiento rápido, alta sensibilidad a la quimioterapia, recurrencias rápidas y un mal pronóstico (un 90 % de las enfermas muere en 5 años).

3. Neoplasias ováricas no epiteliales: su clasificación incluye carcinosarcomas ováricos, tumores de los cordones sexuales y del estroma ovárico (que pueden ser funcionantes), tumores germinales, carcinomas microcíticos y neuroendocrinos, carcinomas de células escamosas que se desarrollan en el teratoma ovárico maduro, y estruma ovárico con transformación maligna.

Las neoplasias funcionantes más frecuentes incluyen el tumor de células de la granulosa (tipo juvenil y adulto), fibroma, tecoma, fibrotecoma, tumor de células de Sertoli, de células de Leydig y de células de Sertoli-Leydig, ginandroblastoma, tumores de células esteroideas, tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares (sex cord tumours with annular tubules, SCTAT) y tumores no clasificados.

ETIOPATOGENIAArriba

1. El cáncer de ovario suele desarrollarse a partir de las células del epitelio de revestimiento. Los carcinomas serosos suponen un 75 % de los carcinomas, mientras que los carcinomas mucinosos y endometrioides, un 10 % cada uno. Los carcinomas de células claras, tumores de Brenner y carcinomas no diferenciados constituyen <1 % de los casos. Se ha sugerido que el cáncer puede originarse en el epitelio de las fimbrias localizadas en los extremos ventrales de las trompas de Falopio. También es posible que se desarrolle a partir de las células epiteliales que migran al ovario. En ~10 % de los casos se origina en las células sexuales precursoras de los óvulos o en las células de la granulosa del folículo. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de 50-60 años. Todas las pacientes con cáncer de ovario deben recibir asesoramiento en un centro de genética oncológica; se debe realizar un estudio genético para detectar las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2, que se detectan en un 5-15 % de los casos.

2. Las neoplasias malignas no epiteliales son poco frecuentes, lo cual puede causar problemas diagnósticos. En este grupo se incluyen los tumores de los cordones sexuales y del estroma ovárico, que representan el 5 % de todas las neoplasias ováricas y el 7 % de los tumores ováricos malignos. Algunos de ellos secretan hormonas (tumores funcionantes). Los tumores que producen estrógenos en exceso pueden ser benignos (tecoma) o malignos (tumor de células de la granulosa, un 7,5-10 % de los tumores ováricos malignos primarios). Los tumores secretores de andrógenos suponen <1 % de todas las neoplasias de ovario y normalmente son malignos. Pueden originarse a partir de las células de la granulosa, las células tecales, las células hiliares, las células de Sertoli y las células de Leydig. En los ginandroblastomas coexisten al mismo tiempo células de la granulosa y células de Leydig.

Cuadro clínicoArriba

1. Cáncer de ovario

Las pacientes suelen llegar al tratamiento en estadios muy avanzados, con síntomas de masa tumoral en la pelvis menor (dolor abdominal, meteorismo, dolor lumbar, disuria y dispareunia). A menudo se observa ascitis (30 %) y derrame pleural, y raramente se observa neuralgia en los muslos, isquiática o inguinal, provocada por la afectación del plexo nervioso. Esporádicamente pueden presentarse metrorragia, meteorismo, dispepsia, intolerancia a determinados alimentos, náuseas, vómitos, pérdida de apetito y dificultad para defecar. El cáncer de ovario muy avanzado se asocia a la caquexia neoplásica.

2. Tumores funcionantes: las manifestaciones dependen del tipo de hormonas secretadas en exceso. Se puede identificar la virilización o los síntomas de una secreción excesiva de estrógenos (p. ej. hiperplasia endometrial y sangrados posmenopáusicos). En los tumores productores de estrógenos, los síntomas generales son menos evidentes y predominan las manifestaciones de la masa tumoral. En los tumores secretores de andrógenos, aparecen en primer lugar los signos de androgenización (hirsutismo, seborrea, acné, alopecia temporal), trastornos de la menstruación o amenorrea. Su progresión rápida se acompaña de una virilización progresiva, que se manifiesta unas pocas semanas o meses desde el inicio de los síntomas. Las manifestaciones de masa tumoral pueden ser los únicos síntomas, incluso en un tumor productor de andrógenos.

DiagnósticoArriba

Los síntomas del cáncer de ovario no son específicos, por lo que con mayor frecuencia se diagnostica ya en un estadio considerablemente avanzado. Hasta la fecha, no hay ningún método de tamizaje eficaz ni método de identificación temprana. Resulta muy útil la evaluación de las características del tumor mediante ecografía en escala de grises (modelo de predicción de IOTA). En el diagnóstico preoperatorio, aparte de observar en la ecografía las características de un tumor maligno, es útil determinar los siguientes marcadores en sangre: antígeno cancerígeno 125 (CA-125) y proteína epididimal humana 4 (HE4) y, basándose en sus valores, calcular el riesgo estadístico de cáncer de ovario con el algoritmo ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm). En las mujeres premenopáusicas, un resultado <7,4 % equivale a bajo riesgo de cáncer, mientras que los valores ≥7,4 % se asocian a un riesgo alto. En caso de mujeres posmenopáusicas, un resultado ≥25,3 % indica de manera inequívoca alto riesgo.

Un nivel elevado de testosterona libre hace sospechar la presencia de un tumor ovárico secretor de andrógenos (a veces es necesario determinarlo varias veces por su considerable variabilidad). Una concentración >6,9 nmol/l (200 ng/dl) requiere realizar pruebas de imagen de los ovarios y en caso de descartar el tumor, realizar estudio de imagen de las glándulas suprarrenales. La indicación de tratamiento quirúrgico se suele decidir mediante la ecografía transvaginal o, con menor frecuencia, la TC o la RMN. Para identificar los tumores pequeños (steroid cell tumors) puede resultar esencial realizar una laparoscopia. El diagnóstico definitivo, también de las neoplasias malignas no epiteliales, se establece a partir del estudio histológico.

Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio

1) nivel elevado de CA-125 (>35 UI/ml) y de HE4 (>50 pmol/l) en sangre en casos de cáncer de ovario

2) nivel elevado de andrógenos en sangre, sobre todo de testosterona (>200 ng/dl; en mujeres posmenopáusicas >100 ng/dl) en los tumores secretores de andrógenos

3) a veces, niveles elevados de estradiol, estrona, progesterona o cortisol.

Diagnóstico diferencial

1) SOP: los síntomas de hirsutismo y androgenización progresan lentamente desde la pubertad y no son muy intensos

2) síndrome de Cushing (→Síndrome de Cushing) y tumores adrenales secretores de andrógenos

3) tumor ovárico, benigno o maligno, no funcionante, acompañado de secreción excesiva de andrógenos por las células estromales.

Tratamiento y prevenciónArriba

En la actualidad, el tratamiento quirúrgico con quimioterapia es el estándar en el cáncer de ovario en estadios avanzados. Después de la quimioterapia, puede ser necesario aplicar un tratamiento adicional debido a la recidiva de cáncer.

Para la quimioterapia se utiliza carboplatino con paclitaxel en 6 ciclos. El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, normalmente en 1 mes tras la cirugía. La demora reduce la supervivencia en las pacientes con hallazgos residuales macroscópicos. Los esquemas de quimioterapia basados en el platino son poco eficaces en el tratamiento de carcinoma de células claras. En 2020, en la UE se registraron los inhibidores de la PARP (olaparib, niraparib, bevacizumab) para el cáncer de ovario sin mutaciones de los genes BRCA.

La detección de mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 permite utilizar olaparib en casos de carcinoma seroso avanzado refractario al tratamiento con derivados de platino y ante la recurrencia de la neoplasia.

Estas mutaciones también pueden ser una indicación de resección profiláctica de ovarios y trompas de Falopio. Se considera que las mujeres con la mutación del gen BRCA1 deben someterse a cirugía profiláctica antes de los 35 años, mientras que las portadoras de la mutación del gen BRCA2 pueden operarse después de los 35 años. Tras la introducción de la resección profiláctica de ovarios en las mujeres con las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2, la mortalidad por cáncer de ovario en este grupo ha disminuido un 77 %. En las portadoras de la mutación del gen BRCA1, si se retrasa la cirugía hasta los 40 años, el riesgo de cáncer de ovario aumenta hasta el 4 %, y la demora en los siguientes 10 años lo incrementa hasta el 14,2 %.

PronósticoArriba

Depende del tipo de neoplasia, así como de su progresión y estadio en el momento del diagnóstico. El cáncer ovárico resulta peligroso por las dificultades para su identificación temprana. Las pacientes, por lo general, llegan al tratamiento en un estadio muy avanzado. En ~70 % de las enfermas, el tratamiento se implementa en los estadios III o IV. El diagnóstico precoz es, por lo general, accidental. Aún no hay ningún método de tamizaje eficaz ni métodos de identificación temprana. Además, los resultados del tratamiento se ven agravados por un diagnóstico deficiente de los factores pronósticos, debido al hecho de que los carcinomas ováricos pertenecen a un grupo heterogéneo de neoplasias con diferentes modelos de carcinogénesis.

El porcentaje de supervivencia a los 5 años depende del estadio. En el grado I es del 93 %, en el II del 70 %, en el III del 37 % y en el IV del 25 %.