Terapia hormonal menopáusica
Los síntomas vasomotores moderados a graves, los ataques de pánico y las alteraciones del sueño asociadas se consideran en la actualidad indicaciones principales para la terapia hormonal menopáusica (THM) con estrógenos (ET) o con estrógenos y progestágeno (EPT). Los principios de la THM y su aceptación por parte de las pacientes cambiaron después del año 2004, cuando se publicaron los resultados de los estudios de la WHI (Women's Health Initiative).
El porcentaje de las mujeres que comienzan la THM se ha reducido del 8,6 % al 2,8 %, y el de las que continúan la terapia, del 84 % al 62 %. Los estrógenos en monoterapia se admiten solo en mujeres sin útero (ausencia congénita o histerectomía). En las mujeres que conservan el útero, la ET aumenta el riesgo del carcinoma endometrial (en 5 veces a los 3 años y en 10 veces a los 10 años). Para proteger el endometrio, se utiliza una terapia que combina progestágenos y estrógenos. La administración de progestágeno a mujeres sin útero se considera innecesaria. En algunas mujeres con útero conservado que reciben THM, el progestágeno puede causar efectos adversos. En estos casos se propone administrar la progesterona micronizada, el progestágeno en ciclos largos (p. ej. durante 12-14 días cada 3-6 meses), utilizar un sistema intrauterino de levonorgestrel, o administrar estrógenos en monoterapia a dosis bajas. Sin embargo, se desconoce si estos métodos son seguros para el endometrio.
En la posición de la AACE y la ACE (2017) se publicaron las siguientes recomendaciones:
1) La THM debe utilizarse en mujeres posmenopáusicas con síntomas menopáusicos, teniendo en cuenta las enfermedades cardiovasculares, la edad y el tiempo transcurrido desde la menopausia.
2) La THM (ET) percutánea probablemente se asocia a un menor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), en comparación con la administración oral, y probablemente conlleva menor riesgo de ACV y de enfermedad coronaria. En las mujeres con antecedentes de ETV no se ha observado un aumento en el riesgo de recurrencia con la THM percutánea.
3) Si es necesario utilizar progesterona, es más seguro administrarla en forma micronizada.
4) La THM no previene el desarrollo de diabetes mellitus y no debe utilizarse con este fin.
Las recomendaciones de la NAMS (2022) coinciden parcialmente con las de la AACE y la ACE, y además incluyen las siguientes recomendaciones/conclusiones:
1) La THM es el tratamiento más eficaz para controlar los síntomas vasomotores, prevenir la pérdida de masa ósea y las fracturas óseas, y prevenir los cambios atróficos urogenitales en mujeres postmenopáusicas. Para tratar el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) se recomienda la administración intravaginal de ET a dosis bajas o de deshidroepiandrosterona.
2) El riesgo asociado a la THM varía en cada mujer y también depende del tipo y dosis del preparado, así como de la vía de administración, el momento de inicio del tratamiento y la necesidad de usar progestágeno. A la hora de decidir el inicio de la THM, se debe tener en cuenta el estado de salud de la mujer. Se recomienda realizar revisiones periódicas y sopesar los beneficios y riesgos.
3) En mujeres <60 años o posmenopáusicas de <10 años, en las que la THM no está contraindicada, la relación beneficio-riesgo es favorable tanto para el control de los síntomas vasomotores, como en la prevención de la pérdida de la masa ósea.
4) En mujeres >60 años, la relación beneficio-riesgo es menor, puesto que aumenta el riesgo absoluto de enfermedad coronaria e infarto de miocardio, ETV y demencia. Se puede prolongar la terapia cuando los síntomas vasomotores resultan molestos y persistentes, o en caso de pérdida excesiva de masa ósea, pero la decisión de continuar la terapia debe revaluarse periódicamente.
Antes de iniciar la THM se debe realizar una anamnesis que tome en cuenta el riesgo cardiovascular y de cáncer de mama. La decisión sobre el tratamiento debe ser individualizada, evaluando los beneficios esperados y el posible riesgo. Las pruebas de tamizaje recomendadas más importantes incluyen la mamografía, el examen ginecológico y la prueba de Papanicoláu. Otras exploraciones, como ecografía del aparato genital, densitometría y pruebas de laboratorio, incluida la determinación de las hormonal y el perfil lipídico, están indicadas en casos justificados. Antes de iniciar la THM se debe informar a la paciente sobre el riesgo relacionado con este tratamiento. Tras iniciar la THM, se debe vigilar estrechamente el tratamiento. El primer control debe realizarse a los 3-4 meses del inicio del tratamiento para evaluar la pertinencia de la dosis utilizada e identificar los eventuales problemas derivados de la terapia. Posteriormente, se recomienda realizar exploraciones ≥1 × año.
El riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo aumenta en las mujeres que utilizan EPT durante >5 años. Este riesgo depende solo en parte de la vía y esquema de administración, así como de la dosis y tipo de tratamiento.
Al considerar el tratamiento hormonal, se deben tener en cuenta los siguientes datos:
1) el riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo comienza a aumentar ligeramente ya en el 4.o año de tratamiento hormonal y, según otras investigaciones, incluso ya superado el primer año
2) la mayoría de los estudios observacionales no ha encontrado una asociación entre la prevalencia de cáncer de mama y una mayor mortalidad
3) también se debe tener en cuenta un aumento ligero, aunque importante, de la presión arterial con la ET y EPT.
Las contraindicaciones absolutas de la THM (ET y EPT) incluyen la ETV activa, enfermedades hepáticas, cáncer de mama, cáncer de endometrio y porfiria. Son contraindicaciones relativas la metrorragia de causa desconocida, antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, antecedentes familiares de cáncer de mama, antecedentes de ETV y antecedentes familiares de trombosis. Se considera que no está contraindicada la THM en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA tras una anexectomía profiláctica a una edad adecuada.
Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia
Para tratar las lesiones atróficas en el SGM se puede utilizar la THM sistémica. Si estas lesiones son la única indicación de tratamiento hormonal, se recomienda implementar un tratamiento local con comprimidos, cremas u óvulos vaginales con estrógeno o DHEA, o una terapia con ospemifeno VO.
Las lesiones genitourinarias atróficas, al igual que los sofocos, son las principales manifestaciones de la posmenopausia. Los síntomas vasomotores suelen resolverse tras la posmenopausia, mientras que las manifestaciones de SGM se exacerban con el tiempo y raras veces ceden espontáneamente. El SGM se presenta en un 27-84 % de las mujeres. Según las recomendaciones de la NAMS (2020) relativas al tratamiento vaginal, el propósito inicial es eliminar los síntomas molestos, hasta la desaparición de los cambios anatómicos atróficos. La primera línea terapéutica es el uso de humectantes vaginales. Si no se produce mejoría, resultan efectivas dosis bajas de estrógenos vaginales. Su uso es seguro porque no se absorben significativamente al torrente circulatorio. El tratamiento vaginal con estrógenos debe continuarse hasta la desaparición de los síntomas. Los niveles de estradiol en sangre no cambian por el uso de estrógenos vaginales a dosis bajas. Los casos descritos de sangrado vaginal, mastalgia y náuseas en mujeres tratadas con estrógenos vaginales indican que la dosis utilizada fue lo suficientemente elevada como para que se absorba una cantidad significativa de la hormona en el torrente sanguíneo. En mujeres tratadas por neoplasias no hormonodependientes, el tratamiento vaginal es similar al de mujeres sanas. No obstante, en caso de mujeres curadas de neoplasias hormonodependientes, el tratamiento hormonal debe estar aprobado por un oncólogo.
Algunos también tratan el SGM con láser vaginal (láseres fraccionados, tanto CO2, como Er:YAG). Según la NAMS (2020), antes de que se pueda recomendar la terapia rutinaria con técnicas energéticas, como láser vaginal o radiofrecuencia, se necesitan estudios de seguridad y eficacia a largo plazo.
PERSPECTIVA MEXICANA
En México el ospemifeno no ha sido aprobado por los organismos reguladores para su comercialización y uso. Para el tratamiento del SGM se utilizan estrógenos vaginales y/o THM. Dentro de las diversas presentaciones de estrógenos para la THM se incluyen VO, gel y spray. No están disponibles los parches transdérmicos, que ofrecen una mayor precisión en la administración de la dosis.
Métodos no farmacológicos de tratamiento de los sofocos
En caso de que la THM esté contraindicada o de que la paciente no acepte el tratamiento hormonal, se debe considerar un tratamiento no hormonal de los síntomas menopáusicos. La NAMS recomienda, entre otros, la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis clínica, la paroxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Nuevas terapias
Se considera a la neuroquinina B (NKB) —un neurotransmisor peptídico que actúa principalmente a través del receptor de neuroquinina 3 (NK3R)— un factor importante en el desarrollo de los sofocos asociados a la menopausia. Una nueva opción de tratamiento de sofocos en las mujeres peri- y posmenopáusicas que no pueden o no desean utilizar THM puede ser el fezolinetant. Es un antagonista selectivo de NK3R, que en los estudios clínicos ha mostrado reducir significativamente la intensidad y frecuencia de los sofocos, mejorando asimismo la calidad de vida.
PERSPECTIVA ARGENTINA
El fezolinetant no está disponible en Argentina.
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