Coma

El coma es una prolongada ausencia de conciencia. Causas →tabla 25.2-1.

Primeros auxilios

1. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia, SVB, en caso de necesidad iniciar la reanimación cardiopulmonar →Paro cardíaco súbito.

2. Permeabilizar las vías respiratorias o mantenerlas permeables.

3. Proteger al paciente contra temperaturas ambientales extremas (sobrecalentamiento o enfriamiento).

4. Si el paciente no ha sufrido traumatismo y respira espontáneamente, colocarlo en una posición segura →fig. 2.1-6 y cambiar de lado cada 30 min. Llamar a la ambulancia.

Actuación en ambulancia

1. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia, en caso de necesidad iniciar la reanimación cardiopulmonar →Paro cardíaco súbito.

2. Permeabilizar la vía respiratoria o mantenerla permeable; si el resultado en la escala de Glasgow (→tabla 1.6-2) es ≤8 ptos. → asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias a través de la intubación o dispositivos supraglóticos, en función de las habilidades; tras un traumatismo recordar que se debe estabilizar la columna cervical →Traumatismo craneoencefálico. En caso de necesidad administrar oxigenoterapia y ventilación mecánica.

3. Canalizar una vena periférica →Canalización venosa periférica.

4. Monitorizar los signos vitales (respiración, pulso, presión arterial) y, si es posible, también SaO2 (pulsioximetría) y ECG.

5. Proteger al paciente contra temperaturas ambientales extremas (sobrecalentamiento o enfriamiento).

6. Evaluar el estado de conciencia (profundidad del coma) mediante el examen de las reacciones a estímulos (voz, tacto y dolor), utilizando la escala de Glasgow (→tabla 1.6-2; tener en cuenta la mejor respuesta). Repetir el examen y observar la dinámica de cambios del estado de conciencia.

7. Realizar un examen neurológico a fondo: es indispensable la evaluación del tamaño de las pupilas, el tamaño de la apertura palpebral, la posición de los globos oculares y sus eventuales movimientos, los signos meníngeos. De ser posible evaluar el fondo del ojo buscando el edema del disco óptico (síntoma de presión endocraneal elevada) o hacerlo mediante ecografía.

8. Realización de exploraciones complementarias.

1) ECG

2) glucemia con tira reactiva (glucómetro): hipoglucemia (si hay una fuerte sospecha sin posibilidad de comprobarla, puede administrarse glucosa iv. o glucagón Vsc →Hipoglucemia inducida por fármacos); hiperglucemia (en el coma diabético cetónico o no cetónico hiperosmolar).

Actuación en hospital

1. El mismo manejo que el indicado más arriba.

2. Adicionalmente realizar exploraciones complementarias.

1) Análisis de laboratorio. Hemograma de sangre periférica: la leucocitosis puede presentarse en neuroinfección; exámenes bioquímicos del suero: concentración de la glucosa (→más arriba), sodio y potasio, amoníaco (elevación en el coma hepático), urea y creatinina (elevación en el coma urémico [insuficiencia renal]), lactato (elevación en hipoxia y shock), calcio (elevación en la crisis hipercalcémica, disminución en la tetania); gasometría en sangre arterial: posible hipercapnia, hipoxemia y acidosis; análisis general de la orina: cetonemia (y a veces glucosuria) en el coma cetónico; punción lumbar y estudio del LCR en caso de sospecha de meningitis o encefalitis; exámenes toxicológicos en caso de sospecha de intoxicación (si hay sospecha fundamentada de intoxicación por opiáceos → antes de confirmar puede administrarse naloxona →Opioides, y si es por benzodiazepinas flumazenilo →Benzodiazepinas).

2) Pruebas de imagen. TC de cráneo: un estudio sin contraste permite evaluar hemorragias intracraneales y edema cerebral; radiografía de tórax: evaluación relativa a atelectasia por aspiración (en caso de necesidad realizar una broncoscopia terapéutica).

3. Realizar diagnóstico diferencial del coma (→tabla 25.2-1), estableciendo su causa y, si es posible, proceder al tratamiento causal.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 2.1-6. Colocación del enfermo inconsciente en posición lateral de seguridad