Coma

El coma es una prolongada ausencia de conciencia. Causastabla 25.2-1.

Primeros auxilios

1. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia, SVB, en caso de necesidad iniciar la reanimación cardiopulmonar →Paro cardíaco súbito.

2. Permeabilizar las vías respiratorias o mantenerlas permeables.

3. Proteger al paciente contra temperaturas ambientales extremas (sobrecalentamiento o enfriamiento).

4. Si el paciente no ha sufrido traumatismo y respira espontáneamente, colocarlo en una posición segura →fig. 2.1-6 y cambiar de lado cada 30 min. Llamar a la ambulancia.

Actuación en ambulancia

1. Evaluar el estado del paciente según el esquema ABCD →Normas generales para prestar primeros auxilios en casos de emergencia, en caso de necesidad iniciar la reanimación cardiopulmonar →Paro cardíaco súbito.

2. Permeabilizar la vía respiratoria o mantenerla permeable; si el resultado en la escala de Glasgow (→tabla 1.6-2) es ≤8 ptos. → asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias a través de la intubación o dispositivos supraglóticos, en función de las habilidades; tras un traumatismo recordar que se debe estabilizar la columna cervical →Traumatismo craneoencefálico. En caso de necesidad administrar oxigenoterapia y ventilación mecánica.

3. Canalizar una vena periférica →Canalización venosa periférica.

4. Monitorizar los signos vitales (respiración, pulso, presión arterial) y, si es posible, también SaO2 (pulsioximetría) y ECG.

5. Proteger al paciente contra temperaturas ambientales extremas (sobrecalentamiento o enfriamiento).

6. Evaluar el estado de conciencia (profundidad del coma) mediante el examen de las reacciones a estímulos (voz, tacto y dolor), utilizando la escala de Glasgow (→tabla 1.6-2; tener en cuenta la mejor respuesta). Repetir el examen y observar la dinámica de cambios del estado de conciencia.

7. Realizar un examen neurológico a fondo: es indispensable la evaluación del tamaño de las pupilas, el tamaño de la apertura palpebral, la posición de los globos oculares y sus eventuales movimientos, los signos meníngeos. De ser posible evaluar el fondo del ojo buscando el edema del disco óptico (síntoma de presión endocraneal elevada) o hacerlo mediante ecografía.

8. Realización de exploraciones complementarias.

1) ECG

2) glucemia con tira reactiva (glucómetro): hipoglucemia (si hay una fuerte sospecha sin posibilidad de comprobarla, puede administrarse glucosa iv. o glucagón Vsc →Hipoglucemia inducida por fármacos); hiperglucemia (en el coma diabético cetónico o no cetónico hiperosmolar).

Actuación en hospital

1. El mismo manejo que el indicado más arriba.

2. Adicionalmente realizar exploraciones complementarias.

1) Análisis de laboratorio. Hemograma de sangre periférica: la leucocitosis puede presentarse en neuroinfección; exámenes bioquímicos del suero: concentración de la glucosa (→más arriba), sodio y potasio, amoníaco (elevación en el coma hepático), urea y creatinina (elevación en el coma urémico [insuficiencia renal]), lactato (elevación en hipoxia y shock), calcio (elevación en la crisis hipercalcémica, disminución en la tetania); gasometría en sangre arterial: posible hipercapnia, hipoxemia y acidosis; análisis general de la orina: cetonemia (y a veces glucosuria) en el coma cetónico; punción lumbar y estudio del LCR en caso de sospecha de meningitis o encefalitis; exámenes toxicológicos en caso de sospecha de intoxicación (si hay sospecha fundamentada de intoxicación por opiáceos → antes de confirmar puede administrarse naloxona →Opioides, y si es por benzodiazepinas flumazenilo →Benzodiazepinas).

2) Pruebas de imagen. TC de cráneo: un estudio sin contraste permite evaluar hemorragias intracraneales y edema cerebral; radiografía de tórax: evaluación relativa a atelectasia por aspiración (en caso de necesidad realizar una broncoscopia terapéutica).

3. Realizar diagnóstico diferencial del coma (→tabla 25.2-1), estableciendo su causa y, si es posible, proceder al tratamiento causal.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 25.2-1. Rasgos característicos del coma según la etiología

Etiología

Causas

Rasgos característicos

Vascular

Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral

Inicio brusco, cefalea, vómitos, síntomas focales, síntomas meníngeos

Infarto extenso de un hemisferio, infarto del tronco encefálico

Inicio brusco, síntomas focales

Traumática

Daño directo, hematoma epidural creciente

Antecedentes de traumatismo, signos de golpes u otras lesiones en la cabeza, otorragia, salida del líquido cefalorraquídeo por la nariz o por el oído

Aumento de la presión intracraneal

Tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma subdural

Cefalea progresiva en la anamnesis, deterioro del estado de conciencia, edema de papila, síntomas focales

Inflamatoria

Meningitis

Cefalea y fiebre en la anamnesis, curso subagudo, síntomas meníngeos →Signos meníngeos

Encefalitis

Igual que más arriba, además de los síntomas debidos a lesión encefálica generalizada, crisis epilépticas, movimientos involuntarios

Metabólica

Hipoglucemia

Sudoración excesiva, midriasis, convulsiones, disminución de los reflejos profundos, signo de Babinski, a veces déficits neurológicos focales

Hiperglucemia

Hiperventilación, respiración de Kussmaul

Uremia

Apatía progresiva, confusión, temblor, convulsiones

Daño hepático

Coma precedido de alteraciones de la memoria, desorientación y somnolencia, seguido de signos piramidales, extrapiramidales, cerebelosos y asterixis

Hipercalcemia

Síndrome y crisis hipercalcémica →Hipercalcemia

Epiléptica

Epilepsia

Trastornos paroxísticos de la conducta o de la conciencia, convulsiones, a veces paresia en los miembros

Hipóxica

Paro cardíaco y respiratorio

Inicio brusco, decorticación o rigidez de descerebración, mioclonías, ataques epilépticos

Hipercápnica

Retención de dióxido de carbono en pacientes con insuficiencia respiratoria

Disminución progresiva del nivel de conciencia, precedido de cefalea, respiración superficial e hiperemia conjuntival

Temperaturas extremas del cuerpo

Hipotermia

Hipotermia

Hipertermia

Hipertermia

Tabla 1.6-2. Escala de coma de Glasgow

Reacción examinada

Nivel de alteración

Puntuación

Apertura de ojos

Espontánea

4

A orden verbal

3

En respuesta a un estímulo doloroso

2

Sin respuesta

1

Respuesta verbal

Correcta, el paciente está orientado

5

Responde, pero está desorientado

4

Usa palabras inapropiadas

3

Emite sonidos incomprensibles

2

Sin respuesta

1

Respuesta motora

A orden verbal

6

Sabe localizar el estímulo doloroso

5

Respuesta flexora normal (retirada en respuesta al estímulo doloroso)

4

Respuesta flexora anormal (postura de decorticación)

3

Respuesta extensora (postura de descerebración)

2

Sin respuesta

1

Fig. 2.1-6. Colocación del enfermo inconsciente en posición lateral de seguridad