Biopsia hepática percutánea

Indicaciones

Diagnóstico de enfermedades hepáticas crónicas; evaluación del tratamiento de algunas enfermedades hepáticas (p. ej. hepatitis autoinmune) o hepatotoxicidad por medicamentos; diagnóstico de daño hepático de causa no establecida por medio de exámenes serológicos (p. ej. daño por medicamentos, incluido de evolución aguda); diagnóstico de la hepatomegalia de causa desconocida; diagnóstico de la fiebre de causa desconocida (examen histológico y cultivo del material de biopsia); evaluación del estado del hígado trasplantado o del hígado de donante antes del trasplante planificado; evaluación de lesiones focales en el hígado, del grado de la enfermedad hepática crónica cuando los resultados de la evaluación con métodos no invasivos (índices bioquímicos y elastografía) resultan dudosos (no son coherentes o no corresponden al estado clínico del enfermo).

Contraindicaciones

1. Absolutas: sospecha de angioma, obstrucción de la vía biliar extrahepática, trastornos no corregidos de la coagulación (plaquetas <50 000/µl, TTPa >1,5 × LSN), lesiones quísticas (sospecha de quiste de Echinococcus). En caso de biopsia dirigida, un INR 1,5-2,0 no contraindica el procedimiento, pero el riesgo de sangrado está aumentado.

2. Relativas: ascitis, gran obesidad; hemofilia, amiloidosis hepática, pleuritis derecha o infección subdiafragmática derecha, colangitis, embarazo.

En caso de trastornos de coagulación, ascitis, obstrucción biliar extrahepática o gran obesidad, se puede realizar una biopsia transvenosa con mayor seguridad que la percutánea.

Complicaciones

1. Frecuentes: dolor en el hipocondrio derecho o dolor en el hombro derecho (el dolor abdominal intenso puede deberse a sangrado o peritonitis), pequeño hematoma intrahepático o subcapsular que no requiere intervención, hipotensión relacionada con una respuesta vasovagal.

2. Raras: hemorragias graves, incluyendo hemotórax y hemoperitoneo, gran hematoma intrahepático (factores de riesgo: cirrosis hepática, neoplasia hepática maligna); muerte, habitualmente debida a hemoperitoneo (factores de riesgo →más arriba), neumotórax, enfisema subcutáneo, hemobilia (sangrado en la vía biliar), sepsis y shock séptico, punción de órganos vecinos (riñón, páncreas, colon, vía biliar extrahepática o vesícula biliar), peritonitis (incluida la peritonitis biliar), absceso subdiafragmático, fístula arteriovenosa intrahepática, rotura de la aguja de biopsia.

Un 60 % de las complicaciones se presenta en las 2 h siguientes al procedimiento, y el 96 % en las primeras 24 h. La frecuencia de las complicaciones aumenta con el diámetro de la aguja y con el número de punciones. Es hasta 3 veces mayor cuando se utilizan agujas cortantes en lugar de las de aspiración.

Preparación del paciente

Consentimiento informado del paciente. En ayunas. Exámenes: ecografía u otras pruebas de imagen abdominal; hemograma de sangre periférica con recuento de plaquetas, INR, TTPa, fibrinógeno, grupo sanguíneo (reservar sangre si no es posible realizar rápidamente la prueba de compatibilidad). No transfundir PFC antes de la biopsia hepática si el INR ≤2,0. Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante: interrumpir la administración del AVK 5 días antes del procedimiento (con una eventual terapia puente con heparina) y controlar INR antes de la biopsia (si INR >1,4 y la biopsia está indicada por causas distintas a una lesión focal, se recomienda realizar una biopsia transvenosa). Los ACOD deben interrumpirse 2 días antes de la biopsia (el tiempo de suspensión del fármaco depende de la función renal →tabla 1 en Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán)). Administrar la última dosis profiláctica de HBPM 12 h y la terapéutica 24 h antes del procedimiento; si es posible, interrumpir el tratamiento con AAS 3-7 días antes de la biopsia, y con otros antiagregantes 7 días antes del procedimiento. Posición del paciente: decúbito supino. Anestesia local. Canalizar una vía periférica. Se puede utilizar sedoanalgesia igual que para la endoscopia, sobre todo antes de una biopsia con aguja gruesa.

Después del procedimiento

Después de la biopsia con aguja gruesa el paciente debe permanecer en reposo durante varias horas. Hasta 8 h vigilar los parámetros vitales básicos: la primera hora cada 15 min, las siguientes 2 h cada 30 min, luego cada 1 h. Durante 48 h el enfermo no debe realizar ejercicio físico intenso, levantar objetos pesados, conducir vehículos motorizados ni manipular maquinaria pesada. El tratamiento antiagregante puede reinstaurarse a las 48-72 h de la biopsia, y los AVK ya al día siguiente a la intervención. Si se presenta cualquier síntoma de sangrado (p. ej. dolor, palidez, debilidad, hipotensión) → realizar exámenes (entre otros hemograma de sangre periférica, ecografía abdominal) con urgencia.

 PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En centros de atención rural que no cuentan con acceso rápido al servicio de urgencias, la observación debe prolongarse idealmente hasta 12-24 h.

TABLAS