Algunas intervenciones, como la intubación endotraqueal (en situaciones distintas al PCS o al coma profundo), la cardioversión eléctrica, endoscopias y algunos casos de drenaje pleural requieren anestesia general intravenosa de corta duración (consiguiendo un estado en el que el paciente no reacciona a los estímulos). En muchos casos de endoscopias o drenaje pleural es suficiente una sedación superficial (en la que el paciente es capaz de reaccionar a los estímulos, sobre todo a los más intensos). La anestesia general es realizada por anestesistas.
Fármacos
En la práctica de la medicina interna es más seguro utilizar una benzodiazepina (midazolam) o etomidato (fármacos con efecto sedante) en combinación con un opioide (p. ej. fentanilo), lo que proporciona una sedación y analgesia rápidas, además de abolir los reflejos y condicionar amnesia retrógrada desde más de diez hasta varias decenas de minutos.
1. Midazolam. Dosificación: 5-10 mg iv. (en personas de edad avanzada, pacientes en estado grave o si se desea obtener una sedación superficial usar 1,0-3,5 mg). Inicio de la acción: a los 30-60 s, como máximo a los ~13 min; duración de la acción: 20-80 (~30) min. Efectos adversos más frecuentes: hipotensión, depresión del centro respiratorio. Si se presentan, hay que administrar flumazenilo, inicialmente 0,2 mg iv. en 15 s, después de 1 min se puede administrar 0,1 mg, repetir cada minuto hasta llegar a la dosis total de 1 mg (generalmente 0,3-0,6 mg es suficiente).
2. Etomidato. Dosificación 0,2-0,3 mg/kg iv. Utilizado junto con un opioide en algunos procedimientos que requieren sedación profunda pero corta (p. ej. cardioversión eléctrica), como único medicamento sedante o después de la administración de midazolam 1-2 mg iv.
3. Fentanilo. Dosificación: 0,05-0,1 mg (1-2 ml) iv. lentamente, en caso de necesidad repetir la dosis; a veces en personas mayores, de poca masa corporal o si se desea obtener una sedación superficial usar 0,025-0,05 mg (0,5-1 ml). Inicio de la acción: después de ~2 min. Duración de la acción: 10-15 min. Efectos adversos más frecuentes: depresión del centro respiratorio, bradicardia, hipotensión, temblores musculares. Si se presentan y ponen en peligro la vida, administrar naloxona (0,1-0,2-0,4 mg iv. hasta una dosis total de ~1,0 mg).
Otros anestésicos intravenosos como la ketamina y el propofol deben ser administrados por médicos experimentados (preferiblemente anestesistas).
Preparación del paciente
Valoración del estado general y de la vía respiratoria superior para la intubación →Intubación endotraqueal; consentimiento informado; en ayunas (no tomar líquidos transparentes durante ≥2 h y alimentos sólidos y líquidos no transparentes durante ≥6 h); canalización de una vena periférica (con un catéter relativamente grande: ≥1,2 mm [18 G]) →Canalización venosa periférica; compensar la hipotensión, hipovolemia, trastornos hidroeléctricos y del equilibrio ácido-base, si se presentan y si es posible.
Equipo
1. Equipo para cateterizar venas periféricas, administrar medicamentos y permeabilizar la vía respiratoria (incluida la intubación difícil) →Intubación endotraqueal, para la asistencia mecánica ventilatoria y para la oxigenoterapia →Oxigenoterapia.
2. Monitor cardíaco con posibilidad de medición repetida y no invasiva de la presión arterial, pulsioxímetro, desfibrilador; capnógrafo en caso de anestesia general (a veces también se recomienda para la sedación moderada y profunda).
3. Medicamentos para el tratamiento de la hipotensión (líquidos para infusiones, catecolaminas →Shock), anafilaxia →Anafilaxia y shock anafiláctico y para la reanimación cardiopulmonar →Paro cardíaco súbito.
Técnica
1. Iniciar la vigilancia de la función cardíaca, presión arterial, pulso y de la SpO2 antes de administrar fármacos y continuar hasta que el paciente se despierte por completo (y como mínimo 30 min después de la intervención). Controlar la presión arterial regularmente y en intervalos cortos (cada 1-5 min). Administrar oxígeno al 40-60 %, especialmente si es necesario para mantener una SpO2 normal.
2. Inyectar un opioide iv. (no es necesario para una sedación superficial) y un fármaco sedante. Administrar dosis pequeñas y repetidas, evaluando sucesivamente la profundidad de la sedación y de los parámetros vigilados (→más arriba).
3. Permeabilizar la vía respiratoria (flexionar la cabeza hacia atrás y levantar la barbilla, y en caso de necesidad utilizar un tubo orofaríngeo →Colocación de cánula orofaríngea), continuar la oxigenoterapia. Si es necesario, ventilar con balón autoexpandible →Paro cardíaco súbito.
4. Evaluar el efecto sedante y analgésico antes de iniciar el procedimiento. Si es necesaria la anestesia general, el paciente no debe reaccionar a la voz ni al dolor. En caso de necesidad, administrar dosis adicionales de fármacos o llamar al anestesista.
5. Si la sedación es más profunda de lo planificado, suspender la administración de fármacos, mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y en caso de necesidad ventilar con bolsa autoexpandible, valorar la administración de fármacos para revertir la acción de benzodiazepinas y opioides (→más arriba) y solicitar un anestesista.
Español
Polski
English
українська
