Punción pleural (toracocentesis)

Indicaciones

1. Diagnósticas: derrame pleural de etiología desconocida, con excepción de los casos en los que las manifestaciones clínicas y los resultados de las exploraciones complementarias sugieren insuficiencia cardíaca, enfermos dializados, con hipoalbuminemia y/o cirrosis hepática (en estos casos la punción está indicada en caso de falta de respuesta al tratamiento, fiebre, dolor pleural o de derrame pleural grave unilateral).

2. Terapéuticas: disnea causada por el derrame pleural (generalmente no se extraen ≥1500 ml en una única punción).

Contraindicaciones

1. Absolutas: no hay.

2. Relativas: INR >1,5 y TTPa >2 × LSN, plaquetas <50 000/µl, pequeña cantidad de líquido (no garantiza una punción segura) o infección de la piel en el lugar planificado para la punción.

Complicaciones

1. Tempranas: dolor en el lugar de la punción, neumotórax, hemotórax, reflejo vasovagal, reacciones adversas a anestésicos locales y antisépticos.

2. Tardías: infección de la piel en el lugar de la punción, empiema pleural, diseminación de células neoplásicas en el canal de la punción (sobre todo en el mesotelioma pleural).

Preparación del paciente

Consentimiento informado; ayunas; vía venosa periférica →Canalización venosa periférica. Pruebas: por lo general ecografía pleural (de preferencia inmediatamente antes de la punción). Posición idónea: paciente sentado con los brazos apoyados (→fig. 1).

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →Preparación del campo operatorio para cirugía menor y anestésico para infiltración →Anestesia local por infiltración.

2. Aguja (diámetro interno 0,8 mm [21 G]) y jeringa (de 50 ml), cuando se planea una punción diagnóstica con toma de muestra de <50 ml de líquido. Si se planea obtener mayor cantidad de líquido, será preciso un equipo especial para toracocentesis o una jeringa, catéter para venas centrales con gran luz (Ø 1,4-2,0 mm [17-14 G]) con una aguja que posibilita la aspiración del líquido, llave de tres vías, drenaje para infusión por goteo y botella para recoger el líquido pleural.

3. Jeringas y tubos para muestras de líquido para exploraciones

1) bioquímica (proteínas, LDH, pH, glucosa, triglicéridos, colesterol total, amilasa, ADA): tubo seco, 5 ml de líquido

2) hematócrito: tubo con EDTA seco o heparinizado, 2-3 ml de líquido

3) morfología (composición celular): tubo con EDTA seco o heparinizado, 2-3 ml de líquido

4) citología: tubo con heparina (1 ml) >30-50 ml de líquido

5) microbiológicas: tubo plástico estéril o medio de transporte

6) inmunológicas (complemento, RF, ANA): tubo seco, 5 ml de líquido

Lugar de la punción

Espacio intercostal fácilmente palpable. Punción sobre el borde superior de la costilla. En caso de gran cantidad de líquido libre: 1 o 2 espacios intercostales por debajo del límite superior de la supresión de la convexidad, en el punto medio entre la columna vertebral y la línea axilar posterior (tradicional) o sobre la superficie lateral del tórax (recomendado por el menor riesgo de lesión del paquete vasculonervioso). En casos de derrame pleural ligero o encapsulado: bajo control ecográfico (→fig. 2).

Técnica

1. Preparar el campo operatorio →Preparación del campo operatorio para cirugía menor.

2. Anestesiar por infiltración la piel, tejido subcutáneo y pared pleural con lidocaína al 1 % →Anestesia local por infiltración.

3. Insertar la aguja en el espacio intercostal (con o sin cánula; →fig. 3) conectada con jeringa y aspirar continuamente (tirando del émbolo).

4. Después de obtener el líquido con la aguja con cánula, introducir la cánula en la cavidad pleural, retirar la aguja (cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva) y desconectar la jeringa. Conectar la cánula con el equipo especial o con la llave de tres vías y con el drenaje que sale de la botella. Si se utiliza aguja sin cánula, conectarla antes de la punción con una jeringa de 50 ml.

5. Tomar muestras del líquido para su análisis con las jeringas y tubos correspondientes.

Después del procedimiento

Retirar la aguja o el catéter (de preferencia durante la espiración del paciente) y asegurar el lugar de la punción con un pequeño apósito estéril.

FIGURAS

Fig. 27.8-1. Posición del paciente durante la toma del líquido de la cavidad pleural

Fig. 27.8-2. Imagen ecográfica de la región subcostal derecha que muestra derrame pleural (asterisco)

Fig. 27.8-3. Esquema de una correcta punción de la cavidad pleural