El objetivo de esta técnica es retirar aire, sangre o líquido de la cavidad pleural, expandir los pulmones y eliminar el desplazamiento mediastínico que conlleva trastornos hemodinámicos. Más adelante se describe el procedimiento con el uso del tubo de drenaje. Descompresión temporal inmediata del neumotórax a tensión →Neumotórax. Aspiración del neumotórax con jeringa a través de catéter →Neumotórax. Punción de la cavidad pleural →Punción pleural (toracocentesis).
Indicaciones
1. Neumotórax:
1) espontáneo primario persistente durante 24-72 h desde la aspiración con jeringa a través de cánula
2) espontáneo secundario o yatrogénico, con excepción de los neumotórax leves (<2 cm) y sin disnea
3) a tensión
4) bilateral
5) hemorrágico
6) durante la ventilación mecánica
7) postraumático con solución de continuidad de los tejidos del tórax.
2. Derrame pleural:
1) neoplásico (drenaje simultáneo con pleurodesis →Exudado pleural neoplásico)
2) líquido paraneumónico complicado y empiema pleural
3) exudado linfático
4) hematoma pleural
5) después de procedimientos quirúrgicos, p. ej. toracotomía, resección de esófago, cirugía cardíaca.
Complicaciones
Enfisema subcutáneo; infección pleural, cutánea o de los tejidos intercostales; colocación incorrecta de drenaje, lesión pulmonar; hematoma pleural, edema pulmonar posterior a su expansión; lesión de los nervios intercostales; síndrome de Horner (esporádico).
Preparación del paciente
Consentimiento informado. En ayunas (sin alimentos ni líquidos no transparentes durante ≥6 h, sin líquidos transparentes ≥2 h) en caso de procedimiento planificado. Estudios: radiografía de tórax (o TC en caso de dudas acerca de neumotórax), ecografía pleural, hemograma de sangre periférica con recuento de plaquetas, INR, TTPa, grupo sanguíneo, si el procedimiento no es de emergencia. Si el procedimiento se realiza de forma programada (raramente) y el paciente recibe tratamiento anticoagulante → interrumpir la administración del antagonista de la vitamina K y esperar hasta que el INR <1,5. La última dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular debe administrarse ≥12 h y la terapéutica ≥24 h antes del procedimiento. Canalizar una vena periférica. Colocar al paciente sobre el lado “sano” con la extremidad superior del lado drenado levantada (de ser posible). En casos de neumotórax apical, se debe colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera elevada en 45°.
Equipo
1. Equipo para preparar el campo operatorio →Preparación del campo operatorio para cirugía menor, anestésico para infiltración →Anestesia local por infiltración y en caso de necesidad anestesia general corta →Sedación y anestesia general intravenosa de corta duración.
2. Drenaje pleural, aguja (Ø 0,7-0,9 mm) con jeringa (10 o 20 ml). Los drenajes de pequeño diámetro pueden tener en el kit la aguja y la guía (como en la cateterización de venas centrales). En la mayoría de los casos no debidos a traumatismos, se recomienda utilizar drenajes finos (<14 F), por el menor riesgo de complicaciones durante su introducción. En caso de neumotórax espontáneo, los catéteres tipo pigtail (con punta en curva tras retirar la guía) es más seguro y se asocia al tiempo más corto de drenaje que los drenajes de mayor diámetro.
3. Si el drenaje se coloca mediante técnica quirúrgica, se necesita el equipo para realizar incisión en la piel y preparación de la región intercostal: bisturí, pinza quirúrgica y anatómica, pinza curva con extremo romo.
4. Equipo de sutura: portagujas, aguja 1,0 con hilo.
5. Sistema de triple cámara para el drenaje pleural (llenar con líquido estéril la cámara que regula la presión de succión [en general a una altura de 10-20 cm] y cámara con válvula bajo el agua [hasta la marca]; →fig. 1), drenajes de unión, equipo para succión activa (central [conectado a pared o sobre un listón en la cama del enfermo] o un aspirador eléctrico).
Lugar de la introducción del drenaje
Siempre introducir el drenaje por encima del borde superior de la costilla, de ser posible con guía ecográfica.
1. Neumotórax: el V-VIII espacio intercostal en la línea axilar media, con menor frecuencia en el II espacio intercostal en la línea media clavicular.
2. Líquido no encapsulado: el V-VIII espacio intercostal en la línea media axilar.
3. Colección limitada de aire o de líquido: según su localización determinada mediante pruebas de imagen.
Técnica
1. Esterilizar el sitio para el procedimiento →Preparación del campo operatorio para cirugía menor y anestesiar localmente →Anestesia local por infiltración. Es útil la sedoanalgesia intravenosa →Sedación y anestesia general intravenosa de corta duración.
2. Pinchar la cavidad pleural con aguja con jeringa →Punción pleural (toracocentesis) para confirmar la presencia de neumotórax o de líquido.
3. Introducir el drenaje de pequeño Ø con la técnica de Seldinger (a través de la aguja introducir la guía en la cavidad pleural, retirar la aguja, introducir el dilatador (si se encuentra en el kit) sobre la guía, retirarlo, introducir el drenaje y retirar la guía. Drenaje de mayor Ø: hacer una incisión sobre la piel de ~1,5-2 cm a la altura del borde superior de la costilla y disecar los tejidos intercostales. Después de disecar el orificio hacia la cavidad pleural (perforar la pared pleural), colocar un punto de sutura diferido. En caso de neumotórax deslizar el drenaje en dirección hacia el vértice pulmonar, en caso de líquido hacia la base del pulmón. Si el drenaje tiene parte rígida metálica (trocar), retirarlo ~1 cm antes de introducir el drenaje. Es mejor introducir los drenajes utilizados para evacuar líquido de la cavidad pleural bajo control ecográfico. Tras introducirlos no extraer más de 1,5 l de líquido durante 1 h.
4. Conectar el drenaje con el equipo de succión dotado de válvula de retención (→fig. 1). Si se utiliza el drenaje activo, la presión negativa debe ser de 10-20 cm H2O.
5. Fijar el drenaje con sutura a la caja torácica.
Después del procedimiento
1. Radiografía de tórax de control.
2. Vigilancia del volumen del líquido aspirado. Comprobar si sale aire de la cavidad pleural (presencia de burbujas en la cámara [generalmente en la del medio] con la válvula bajo el agua del sistema de drenaje). Mantener el hermetismo del sistema. No presionar el drenaje del cual salen burbujas de aire ni el drenaje introducido por causa de neumotórax.
3. Retirada del drenaje
1) Indicaciones: falta de flujo de aire a través del drenaje, expansión completa del pulmón confirmada con radiografía (también después del cambio de succión activa a succión pasiva [es decir, después de desconectar el sistema de triple cámara del equipo para la succión activa]) durante unas hasta más de diez horas, volumen de líquido pleural <100 ml/24 h.
2) Técnica: cortar el punto de sutura de fijación, indicarle al paciente que realice la maniobra de Valsalva (es decir, la espiración con la glotis cerrada). Pedir al asistente que durante esta maniobra retire el drenaje con un movimiento rápido, e inmediatamente colocar el punto diferido para cerrar herméticamente el canal del drenaje.
FIGURAS
Fig. 27.9-1. Sistema de tres cámaras para el drenaje pleural
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