IntroducciónArriba
La radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) son las pruebas de imagen más utilizadas en los cuidados de los pacientes en estado crítico. Ambas están generalmente disponibles.
La ventaja de la radiografía torácica es que se puede hacer con un aparato portátil, lo que elimina la necesidad de mover a los pacientes al servicio de radiología. Los exámenes de radiografía torácica portátil son valiosos para evaluar la colocación de catéteres, sondas y otros dispositivos. Además, resultan útiles para identificar las complicaciones de la ventilación y para el seguimiento de la evolución de los cambios en el parénquima pulmonar. Sin embargo, la radiografía torácica portátil tiene un valor limitado para la detección de la enfermedad temprana.
La TC tiene múltiples ventajas sobre radiografía torácica convencional y las demás pruebas de imagen. La TC permite ver la anatomía torácica con alta resolución de contraste y sin problemas relacionados con la superposición de estructuras. Los tomógrafos modernos permiten una adquisición rápida de tomografías axiales y también permiten ver los planos coronal y sagital. La captación de imágenes de la TC de alta resolución permite visualizar detalles específicos del parénquima pulmonar normal y anormal. La tomografía computarizada de tórax con inyección de contraste es esencial para la evaluación de sospechas de embolismo pulmonar.
IndicacionesArriba
El 7 de abril de 2020, la Fleischner Society publicó una declaración de consenso relativa al papel de las pruebas de imagen torácicas en el manejo de pacientes durante la pandemia de la COVID-19 [en inglés y MIBE, COVID-19].
1. Recomendaciones principales:
1) las pruebas de imagen no se indican de forma rutinaria para el tamizaje de la COVID-19 en personas asintomáticas
2) las pruebas de imagen no están indicadas en pacientes con síntomas leves de COVID-19, salvo que estén en riesgo de progresión de la enfermedad
3) las pruebas de imagen están indicadas en pacientes con síntomas moderados y graves de COVID-19, independientemente de los resultados de la prueba de COVID-19
4) las pruebas de imagen están indicadas en pacientes con COVID-19 y evidencia de empeoramiento del estado respiratorio
5) si los recursos y el acceso a la TC son limitados, la radiografía torácica puede ser preferible en pacientes con COVID-19, salvo que el empeoramiento del estado respiratorio justifique el uso de la TC.
2. Recomendaciones adicionales:
1) no está indicada la realización diaria de radiografía de tórax en pacientes con COVID-19 estables e intubados
2) la TC está indicada en pacientes que presentan trastornos funcionales, hipoxemia o ambos tras recuperarse de la COVID-19
3) las pruebas de la COVID-19 están indicadas en pacientes con hallazgos sugerentes de COVID-19, detectados por casualidad.
Radiografía de tóraxArriba
Las radiografías de tórax en pacientes con COVID-19 muestran diversos hallazgos, desde imágenes normales en la etapa temprana de la enfermedad hasta opacidades moteadas o difusas asimétricas del espacio aéreo en etapas posteriores (fig. 1, fig. 2). Las opacidades pueden mostrar un predominio bilateral inferior y periférico, con una visualización máxima a los 10-12 días desde la aparición de los síntomas.
Tomografía computarizadaArriba
Protocolo
Para realizar una TC, el paciente debe estar en decúbito supino. El examen se realiza obteniendo imágenes en una sola respiración en inspiración completa. Se puede utilizar la técnica de tomografía a dosis baja que permite obtener una adecuada visualización del parénquima pulmonar y minimizar la dosis de radiación sobre paciente. No es necesario el contraste iv.
Si existe una sospecha clínica de embolismo pulmonar, se debe realizar la TC tras administrar contraste iv., de acuerdo con el protocolo para embolismo pulmonar. En estas imágenes, el parénquima pulmonar también se visualizará adecuadamente. Deben realizarse modificaciones adecuadas del protocolo si el paciente tiene ventilación asistida, no coopera o no puede respirar profundamente y sostener la respiración. En estos pacientes, la calidad de la imagen puede estar muy reducida.
Hallazgos de la TC
Las TC realizadas en pacientes con COVID-19 muestran varios cambios en el parénquima pulmonar
1) opacidades en vidrio esmerilado (fig. 3, fig. 4): áreas de opacidad pulmonar (muy blancas) que no ocultan las estructuras bronquiales ni los vasos sanguíneos subyacentes
2) consolidación (fig. 5, fig. 6): un área de opacidad pulmonar que oculta las estructuras bronquiales y los vasos sanguíneos subyacentes
3) opacidades lineales
4) engrosamiento de la pared bronquial (fig. 7)
5) signo del halo invertido (fig. 8): un área de opacidad en vidrio esmerilado rodeada de un anillo concéntrico de consolidación
6) patrón en adoquín desordenado (fig. 9): presencia de opacidad en vidrio esmerilado asociada con engrosamiento del septo interlobular e intralobular.
Otros hallazgos poco frecuentes de la TC son el derrame pleural y el derrame pericárdico.
Los hallazgos pulmonares más frecuentes de la TC en la enfermedad temprana son la opacidad en vidrio esmerilado, la consolidación, o la combinación de ambas (tabla 1). Las opacidades pulmonares suelen ser redondas, con distribución periférica (tabla 2).
En fases posteriores de la enfermedad, se produce una mayor progresión de la opacidad en vidrio esmerilado y la consolidación. El número total de lóbulos afectados y el grado de afectación de cada lóbulo pueden aumentar notablemente. Se ha observado patrón en adoquín desordenado y signo del halo invertido.
Tablas y figurasArriba
Tabla 31.1-1. Tabla 1-1. Características de la TC en pacientes con COVID-19
Características de la TC |
Bernheim y cols. |
Tabatabaei y cols. |
OVE |
34 % |
88 % |
Consolidación |
2 % |
54 % |
OVE o consolidación |
78 % |
— |
OVE + consolidación |
41 % |
— |
Sin OVE ni consolidación |
22 % |
— |
Engrosamiento de la pared bronquial |
12 % |
— |
COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, OVE — opacidad en vidrio esmerilado, TC — tomografía computarizada |
Adaptado de: Radiology. 2020 Feb 20:200463 y Radiol Cardiothorac Imaging. doi: 10.1148/ryct.2020200130. |
Tabla 31.1-2. Tabla 1-2. Características tomográficas de las opacidades pulmonares en pacientes con COVID-19
Características tomográficas de las opacidades pulmonares |
Bernheim y cols. |
Tabatabaei y cols. |
Redondeadas |
54 % |
26 % |
Lineales |
7 % |
25 % |
Adoquín desordenado |
5 % |
15 % |
Halo invertido |
2 % |
10 % |
Distribución periférica |
52 % |
— |
Sin distribución axial en el pulmón |
48 % |
— |
COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, TC — tomografía computarizada |
Adaptado de: Radiology. 2020 Feb 20:200463 y Radiol Cardiothorac Imaging. doi: 10.1148/ryct.2020200130. |
Fig. 31.1-1.
Radiografía de tórax anteroposterior (AP). Paciente mujer de 35 años (caso n.º 1) con dolor torácico. Opacidades difusas y moteadas en ambos pulmones
Fig. 31.1-2.
Radiografía de tórax anteroposterior (AP). Paciente hombre de 65 años (caso n.º 2) con tos y fiebre. Opacidades difusas y moteadas en ambos pulmones, predominantemente en lóbulos inferiores y zonas periféricas
Fig. 31.1-3.
Tomografía computarizada (TC) de una paciente de 35 años (caso n.º 1) que muestra opacidades redondeadas en vidrio esmerilado (flechas) en los planos axial (A, B) y coronal (C)
Fig. 31.1-4.
Tomografía computarizada (TC) axial de tórax que muestra un pulmón normal (A) y opacidad en vidrio esmerilado (B). Destaca que las estructuras pulmonares normales siguen visibles a pesar de la opacidad. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-5.
Tomografía computarizada (TC) de un paciente de 65 años (caso n.º 2) que muestra áreas de consolidación (flechas) en los planos axial (A, B) y coronal (C). Se observan opacidades redondeadas en vidrio esmerilado (punta de flecha) y consolidación (flechas)
Fig. 31.1-6.
Tomografía computarizada (TC) axial de tórax que muestra consolidación pulmonar (pulmón consolidado). Destaca que las estructuras pulmonares normales no se ven como estructuras distintas y separadas. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-7.
Tomografía computarizada (TC) coronal de una paciente de 35 años (caso n.º 1) que evidencia bronquios engrosados (flechas)
Fig. 31.1-8. Signo del halo invertido. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-9. Patrón en adoquín desordenado. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
TABLAS Y FIGURAS
Fig. 31.1-1.
Radiografía de tórax anteroposterior (AP). Paciente mujer de 35 años (caso n.º 1) con dolor torácico. Opacidades difusas y moteadas en ambos pulmones
Fig. 31.1-2.
Radiografía de tórax anteroposterior (AP). Paciente hombre de 65 años (caso n.º 2) con tos y fiebre. Opacidades difusas y moteadas en ambos pulmones, predominantemente en lóbulos inferiores y zonas periféricas
Fig. 31.1-3.
Tomografía computarizada (TC) de una paciente de 35 años (caso n.º 1) que muestra opacidades redondeadas en vidrio esmerilado (flechas) en los planos axial (A, B) y coronal (C)
Fig. 31.1-4.
Tomografía computarizada (TC) axial de tórax que muestra un pulmón normal (A) y opacidad en vidrio esmerilado (B). Destaca que las estructuras pulmonares normales siguen visibles a pesar de la opacidad. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-5.
Tomografía computarizada (TC) de un paciente de 65 años (caso n.º 2) que muestra áreas de consolidación (flechas) en los planos axial (A, B) y coronal (C). Se observan opacidades redondeadas en vidrio esmerilado (punta de flecha) y consolidación (flechas)
Fig. 31.1-6.
Tomografía computarizada (TC) axial de tórax que muestra consolidación pulmonar (pulmón consolidado). Destaca que las estructuras pulmonares normales no se ven como estructuras distintas y separadas. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-7.
Tomografía computarizada (TC) coronal de una paciente de 35 años (caso n.º 1) que evidencia bronquios engrosados (flechas)
Fig. 31.1-8. Signo del halo invertido. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Fig. 31.1-9. Patrón en adoquín desordenado. La figura fue manipulada con un software de edición para facilitar el aprendizaje
Tabla 1-1. Características de la TC en pacientes con COVID-19
Características de la TC |
Bernheim y cols. |
Tabatabaei y cols. |
OVE |
34 % |
88 % |
Consolidación |
2 % |
54 % |
OVE o consolidación |
78 % |
— |
OVE + consolidación |
41 % |
— |
Sin OVE ni consolidación |
22 % |
— |
Engrosamiento de la pared bronquial |
12 % |
— |
COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, OVE — opacidad en vidrio esmerilado, TC — tomografía computarizada |
Adaptado de: Radiology. 2020 Feb 20:200463 y Radiol Cardiothorac Imaging. doi: 10.1148/ryct.2020200130. |
Tabla 1-2. Características tomográficas de las opacidades pulmonares en pacientes con COVID-19
Características tomográficas de las opacidades pulmonares |
Bernheim y cols. |
Tabatabaei y cols. |
Redondeadas |
54 % |
26 % |
Lineales |
7 % |
25 % |
Adoquín desordenado |
5 % |
15 % |
Halo invertido |
2 % |
10 % |
Distribución periférica |
52 % |
— |
Sin distribución axial en el pulmón |
48 % |
— |
COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, TC — tomografía computarizada |
Adaptado de: Radiology. 2020 Feb 20:200463 y Radiol Cardiothorac Imaging. doi: 10.1148/ryct.2020200130. |