COVID-19 (capítulo del McMaster Textbook of Internal Medicine)

Tenga en cuenta que la información sobre COVID-19 evoluciona rápidamente, también en cuanto a la epidemiología y todas las medidas de prevención y los tratamientos. Diferentes variantes y subvariantes del SARS-CoV-2 se vuelven predominantes en cuestión de semanas. Los datos sobre la terapia y prevención recolectados hasta ahora se vuelven aplicables solo de manera indirecta. Cada mes diferentes autoridades presentan nuevas instrucciones. Las opiniones de diferentes organizaciones profesionales internacionales, a pesar de evaluar el mismo cuerpo de evidencia, difieren entre sí. Esto puede verse reflejado en diferentes niveles de la confianza en los datos, así como en los diferentes valores y preferencias asociados a distintos resultados, con inclusión de la disponibilidad de recursos e intervenciones. En lo que se refiere a esta actualización (abril de 2023), diferentes recomendaciones y patrones de práctica en lo referente al uso de varias terapias y estrategias de prevención ilustran estos fenómenos no inesperados.

Empezamos a desarrollar este capítulo en primavera de 2020, cuando la evidencia de alta calidad prácticamente no existía. Con actualizaciones frecuentes, hemos pasado por publicaciones de los primeros estudios del tratamiento antiviral y antinflamatorio, ensayos de plataforma, metaanálisis, metaanálisis en red acerca de diferentes intervenciones, así como numerosas guías de práctica clínica. Al inicio de 2023, nuestro objetivo es limitar la revisión de la evidencia original y proporcionar a los lectores acceso a la aplicación de la cada vez creciente cantidad de la evidencia a las recomendaciones utilizables.

EpidemiologíaArriba

Los primeros casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se presentaron en China, rápidamente desarrollándose hasta convertirse en una epidemia con la provincia de Hubei como su centro. En la actualidad, la pandemia se propaga a nivel global. Hasta el momento, el mayor número de casos se ha registrado en Estados Unidos, India y Brasil. Los datos epidemiológicos actuales están disponibles en: www.who.int, www.cdc.gov y www.ecdc.europa.eu. Hasta abril de 2023, se confirmaron y reportaron >750 millones de casos y >6,9 millones de muertes en todo el mundo. Estas cifras infravaloran de manera significativa el verdadero número de casos, puesto que numerosas autoridades han reducido los esfuerzos para realizar las pruebas y elaborar informes.

EtioLOGÍA Y patogeniaArriba

1. Agente etiológico: coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), un virus ARN que pertenece al género de los betacoronavirus (beta-CoV). El género incluye también el SARS-CoV, responsable de la epidemia en 2002 y 2003.

Durante la pandemia de COVID-19, el SARS-CoV-2 ha mutado y ha llevado a la aparición de variantes virales. Inicialmente, en numerosos países, también en Canadá, se observó una circulación creciente de tres variantes de interés (variants of concern, VOC) principales, más transmisibles que la variante silvestre: los linajes de Reino Unido (B.1.1.7, alfa), de Sudáfrica (B.1.135, beta) y de Brasil (P.1, gamma). En verano de 2021, una variante identificada por primera vez en India (B.1.617, delta) rápidamente se instauró como una variante predominante en numerosas localizaciones geográficas (también en Canadá). En noviembre de 2021, en un informe de Sudamérica se anunció la llegada de una variante, ya ampliamente circulante, B.1.1.529 (ómicron; probablemente más contagiosa pero causante de una enfermedad menos grave). A finales de 2021, esta variante se volvió predominante en América del Norte y Europa. En verano de 2022, las subvariantes de ómicron (BA.4 y BA.5) fueron predominantes en numerosos lugares del mundo. A fecha de diciembre de 2022, las formas más prevalentes del virus incluyeron (de acuerdo con los datos globales de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) descendientes de la variante ómicron BQ.1 (42,5 %), BA.5 con una o varias mutaciones adicionales (S:R346X, S:K444X, S:V445X, S:N450D, S:N460X; 13,4 %), BA.2.75 (9,8 %), XBB (6,1 %), BA.4.6 (1 %), y BA.2.30.2 (0,1 %). La evidencia de los inicios de 2023 de los Estados Unidos y de Canadá sugiere que la variante XBB.1.5 es la predominante, presentando rasgos de escape inmunitario y de la unión de la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA-II). En abril de 2023, XBB.1.16 se está volviendo rápidamente la variante más ampliamente circulante. Según la evidencia actual, no hay señales de que estas variantes aumenten la gravedad en lo que se refiere a la vigilancia, en comparación con los anteriores linajes de la variante ómicron.

2. Patogenia: para entrar en la célula, el virus utiliza la ECA-II a modo de receptor, uniéndose a ella a través de la glicoproteína espicular, ubicada en la envoltura viral. Las células inmunológicas, en respuesta a los antígenos virales, liberan citocinas y quimiocinas proinflamatorias, lo que puede producir una respuesta inflamatoria sistémica no controlada (tormenta de citocinas). Es uno de los mecanismos clave que llevan al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

3. Reservorio y vías de transmisión: hasta el momento, el reservorio animal no ha sido identificado con certeza, aunque con mayor probabilidad el virus procede de murciélagos. En la presente epidemia, el reservorio de SARS-CoV-2 son las personas infectadas. No obstante, se han descrito casos de transmisión de animales a humanos.

El SARS-CoV-2 se extiende entre personas principalmente cuando una persona infectada entra en contacto con la otra. El virus puede transmitirse mediante unas pequeñas partículas de líquido de distintos tamaños, desde gotitas grandes hasta aerosoles más pequeños. La evidencia que respalda la transmisión por fómites (objetos contaminados) está limitada, sin embargo, este se considera un posible modo de transmisión. La transmisión por aerosoles es probablemente más frecuente durante la realización de los procedimientos que generan aerosoles o en determinadas condiciones, como espacios cerrados, abarrotados y mal ventilados. Queda claro que la variante ómicron se transmite con mayor facilidad que las variantes previamente predominantes. El virus puede encontrarse en la sangre en las primeras etapas de la enfermedad, así como en las heces, pero la transmisión sanguínea y por vía fecal-oral no han sido confirmadas. La infección se extiende principalmente a partir de las personas sintomáticas y presintomáticas con COVID-19 y también por aquellas con un curso asintomático de la infección por SARS-CoV-2.Evidencia 1

4. Factores de riesgo de infección: los factores de riesgo epidemiológico incluyen cualquier entorno con una probabilidad mayor de exposición al individuo infectado, en particular mediante contacto directo en un ambiente cerrado (p. ej. aulas, salas de conferencias, salas de espera de hospitales). El contacto prolongado aumenta el riesgo de infección. La transmisión por contacto con objetos o materiales (fómites) parece menos importante de lo que se opinaba al inicio.

Los factores de riesgo de la infección grave frente a la infección leve incluyen: edad avanzada (en caso de variantes iniciales, en pacientes ≥80 años se notificaban tasas de mortalidad de hasta el 15 %, aunque puede que algunos de los pacientes con síntomas leves no se incluyan en los cálculos, aumentando el riesgo observado), sexo masculino, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad cardiovascular con inclusión de la hipertensión, cáncer, diabetes mellitus, hábito tabáquico activo, obesidad, inmunosupresión y falta de vacunación. Los residentes en instituciones de cuidados de larga estancia son particularmente vulnerables. El papel de embarazo como factor de riesgo de enfermedad grave sigue siendo objeto de debate; una revisión sistemática sugiere un riesgo levemente elevado de admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación, siendo los principales factores de riesgo: diabetes mellitus preexistente, hipertensión, índice de masa corporal (IMC) elevado y edad avanzada de la madre. Se notificó que el riesgo de parto prematuro y muerte de la madre es aproximadamente 3 veces más elevado.Evidencia 2

5. Períodos de incubación y de contagio: el período de incubación de la variante silvestre y las VOC iniciales suele ser de 2-14 días (5 días en promedio, >95 % de casos se desarrollan hasta el día 11). Probablemente, el período de incubación de la variante ómicron es más corto y se estima en 3,5 días. Las personas sintomáticas pueden transmitir el virus a los demás; es probable que el alcance de la transmisión por las personas presintomáticas sea considerable.Evidencia 3 Probablemente, la máxima carga/excreción del virus se da en el momento de aparición de los síntomas y durante un corto período de tiempo después, pero puede prolongarse en los pacientes que desarrollan infección grave. En la mayoría de los casos, la duración del período de contagio se estima en el máximo de 10 días desde el inicio de los síntomas; probablemente es más corta en caso de la variante ómicron. Unos pocos pacientes con COVID-19 grave pueden excretar los virus aptos para replicarse durante varias semanas, especialmente si se encuentran en estado crítico o en inmunosupresión importante.Evidencia 4

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico puede variar desde una infección asintomática/subclínica hasta una neumonía grave con SDRA.

1) Infección sintomática no complicada: los pacientes presentan manifestaciones no específicas, tales como fiebre, tos, falta de aliento, malestar general, mialgias, dolor de garganta, cefalea, diarrea, rinorrea o congestión nasal, conjuntivitis y anosmia. En los pacientes con infección leve o no complicada no se observan deshidratación, disnea ni características de sepsis. Los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas atípicos.

2) Neumonía leve: ausencia de las características de neumonía grave enumeradas a continuación.

3) Neumonía grave: fiebre u otros síntomas de infección del tracto respiratorio con ≥1 de los siguientes: insuficiencia respiratoria grave, taquipnea >30/min o saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina (medida con pulsioxímetro, SpO2) en el ambiente <90 %.

4) El SDRA se presenta en hasta el 15 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19.

5) Sepsis y shock séptico: la incidencia de sepsis en los pacientes con COVID-19 no está bien descrita. La incidencia de shock en los informes publicados varía significativamente, entre el 2 % y el 20 %.

6) Manifestaciones posinfecciosas, como síndrome inflamatorio multisistémico (MIS), una afección semejante a la enfermedad de Kawasaki, se describe en niños (MIS-C) y adultos de ≥21 años (MIS-A).

DiagnósticoArriba

Pruebas diagnósticas

1. Identificación del agente etiológico: el método diagnóstico clave es la detección del material genético del virus a través de la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), con la RT-PCR a partir de un frotis nasofaríngeo considerada el estándar de referencia. Otros tipos de muestras incluyen las obtenidas del tracto respiratorio bajo (solo en pacientes intubados; aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar), frotis de la zona media del cornete nasal, frotis faríngeo, esputo no inducido o incluso saliva. Como la sensibilidad de las pruebas puede variar, hay que considerar alto índice de sospecha clínica incluso en pacientes con resultados negativos de las pruebas. Por lo tanto, en pacientes hospitalizados con sospecha de COVID-19 se recomienda la estrategia de obtener primero el frotis nasofaríngeo. Si la prueba inicial es negativa, en caso de necesidad se puede obtener una muestra del tracto respiratorio inferior. Cabe señalar que la sensibilidad de las muestras varía según el curso de la enfermedad, y que más tarde en la evolución de la enfermedad sintomática la sensibilidad de las muestras del tracto respiratorio alto puede ser menor que del tracto respiratorio bajo. En general, la sensibilidad es probablemente más alta al inicio de los síntomas, y luego disminuye.

A finales de 2022, las pruebas de antígenos para COVID-19, sobre todo en forma de pruebas rápidas, estaban ampliamente disponibles para el diagnóstico de infección activa. Son muy específicas, pero menos sensibles que las pruebas de PCR. No obstante, presentan el tiempo de respuesta más rápido y en su caso es menos probable que se recojan residuos de ARN en pacientes que ya no son infecciosos. También requieren entrenamiento más corto para los técnicos y pueden realizarse en zonas bastante apartadas o utilizarse en casa.Evidencia 5

2. Pruebas serológicas: las pruebas serológicas no están generalmente recomendadas como pruebas clínicas para diagnosticar COVID-19 activa, ya que suelen dar resultados negativos al inicio de la infección. Tienen más utilidad para fines epidemiológicos. Las pruebas serológicas también pueden tener aplicación en caso de secuelas de la infección, tales como el MIS pediátrico (MIS-C, por las siglas en inglés), en cuyo caso el resultado de la prueba con frotis nasofaríngeo es negativo. Además, el objetivo de las pruebas serológicas puede depender del estado de vacunación. Los anticuerpos contra la proteína espicular (S) se generan tanto durante la vacunación, como durante la infección, mientras que los anticuerpos contra la proteína de la nucleocápside (N) se generan únicamente durante la infección. No obstante, la seroconversión de los anticuerpos N en personas después de la vacunación puede estar disminuida y requiere ser interpretada con precaución.Evidencia 6

3. Otras pruebas:

1) Pruebas de laboratorio: los pacientes suelen tener leucopenia y linfopenia, pero también puede presentarse leucocitosis. Los niveles de procalcitonina suelen ser normales, pero pueden estar elevados en los pacientes que requieren ingreso en la UCI. Los niveles séricos de aminotransferasa pueden ser elevados. La trombocitopenia y los niveles de ferritina, proteína C-reactiva y dímero D se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.

2) Radiografía

a) Radiografía de tórax: habitualmente muestra características de neumonía bilateral.

b) Tomografía computarizada (TC) de tórax: las anomalías radiográficas pueden detectarse temprano, incluso antes de la aparición de los síntomas. Suelen ser bilaterales, de distribución periférica, y con más frecuencia se localizan en los lóbulos inferiores. Se puede observar una extensa opacidad en vidrio esmerilado, sobre todo en la segunda semana de la enfermedad, que luego progresa hacia el patrón mixto sobre la tercera o cuarta semana. También puede producirse engrosamiento pleural, derrame pleural y linfadenopatía. Para más detalles acerca de los hallazgos de la TC, véase COVID-19: Computed Tomography [en inglés; y MIBE, COVID: tomografía computarizada].

3) Ecografía de tórax, incluida ecografía en el punto de atención: puede proporcionar información y limitar el número de TC realizadas. Para más detalles acerca de los hallazgos de la ecografía, véase COVID-19: Point-of-Care Ultrasonography [en inglés; y MIBE, COVID: ecografía en el punto de atención (POCUS)].

4) El seguimiento clínico incluye la vigilancia de los signos vitales (frecuencia y esfuerzo respiratorio, presión sanguínea, frecuencia cardíaca, SpO2) y la evaluación de insuficiencia orgánica secuencial rápida (qSOFA) (véase Sepsis and Septic Shock [en inglés; y MIBE, Sepsis y shock séptico]).

Criterios diagnósticos

Las definiciones de casos se usan principalmente con fines de control y cambian con el desarrollo de la situación epidemiológica. Las actuales definiciones vigentes en Ontario [Canadá] incluyen definiciones del caso confirmado (véase más adelante) y del caso probable.

A fecha de diciembre de 2022, el caso confirmado se define como

1) Una persona con ≥1 diana genómica específica detectada por laboratorio en una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) (p. ej. la prueba de PCR en tiempo real o la secuenciación del ácido nucleico) realizada en la comunidad, en el hospital o en un laboratorio de referencia; o una NAAT en el punto de atención considerado aceptable para proporcionar resultado final (es decir, que no requiere pruebas de confirmación) por el Ministerio de Salud de Ontario. Un resultado positivo de la prueba rápida de antígenos en un paciente sintomático en numerosas jurisdicciones se considera evidencia de un caso confirmado.

2) Una persona que, en el intervalo de 4 semanas, presenta en suero o plasma anticuerpos específicos frente al virus, demostrados en una prueba serológica válida para el SARS-CoV-2.

Cada país puede tener que adaptar las definiciones de los casos según la situación epidemiológica local.

Diagnóstico diferencial

1. Gripe.

2. Otras infecciones respiratorias virales.

3. Neumonía atípica.

4. Neumocistosis.

5. Otras causas de SDRA (véase Acute Respiratory Distress Syndrome [en inglés; y MIBE, Insuficiencia respiratoria aguda]).

6. Síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

TratamientoArriba

Se están llevando a cabo varios proyectos importantes que investigan numerosas terapias potenciales. Entre ellos se encuentran el ensayo RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy), coordinado desde el Reino Unido, el ensayo SOLIDARITY, coordinado por la OMS, el ensayo ACTT (Adaptive COVID-19 Treatment Trial), coordinado por los Institutos Nacionales de la Salud estadounidenses (National Institutes of Health, NIH) y el ensayo REMAP-CAP (A Randomised, Embedded, Multi-factorial, Adaptive Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia).

Los resultados del ensayo RECOVERY (ácido acetilsalicílico [AAS], baricitinib, tocilizumab, plasma de convaleciente, anticuerpos monoclonales, colchicina, azitromicina, dexametasona, lopinavir con ritonavir, hidroxicloroquina) pueden encontrarse en www.recoverytrial.net. Las estrategias actualmente estudiadas incluyen empagliflozina, anticuerpo monoclonal sotrovimab, molnupiravir, nirmatrelvir con ritonavir (nombre comercial Paxlovid) y glucocorticoides a diferentes dosis.

Los resultados del ensayo SOLIDARITY (remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir, interferón) pueden encontrarse en www.who.int. Se están desarrollando estudios sobre artesunato, imatinib e infliximab (Solidarity PLUS).

El ensayo ACTT ya demostró los efectos de remdesivir (ACTT-1) y baricitinib (en combinación con remdesivir). Se esperan más datos sobre interferón beta-1a (combinado con remdesivir). Los datos sobre la asociación al remdesivir del baricitinib vs. de la dexametasona fueron publicados en mayo de 2022.

El ensayo REMAP-CAP presentó al menos datos parciales sobre tocilizumab con sarilumab, plasma de convaleciente, anticoagulación terapéutica, dexametasona e hidroxicloroquina o cloroquina con o sin un macrólido. Los resultados publicados pueden consultarse en línea en www.remapcap.org. Los resultados recientes pueden reactivar el debate sobre el uso de los antiagregantes plaquetarios.

Nota: La nunca antes vista velocidad con la que se genera la evidencia, así como la aparición de nuevas variantes ha resultado en un número nunca antes visto de guías de práctica clínica, algunas de ellas ya desactualizadas en el momento de la publicación. Nuestra intención es resumir los elementos principales del patrón de práctica clínica utilizado actualmente en nuestra área (Hamilton, Canadá, inicio de 2023), sin olvidarnos de la existencia de otras recomendaciones o sugerencias que se siguen en otras regiones, en función de la evaluación de la evidencia y de la disponibilidad de distintas terapias.

Los ejemplos de tales guías de práctica clínica incluyen las preparadas por: la Infectious Diseases Society of America (www.idsociety.org), los National Institutes of Health (NIH; www.covid19treatmentguidelines.nih.gov ), la OMS (app.magicapp.org) y el gobierno de Ontario (www.ontario.ca).

Los ejemplos de figuras que resumen el manejo sugerido pueden encontrarse en las páginas web de los NIH: para pacientes hospitalizados (www.covid19treatmentguidelines.nih.gov) y no hospitalizados (www.covid19treatmentguidelines.nih.gov). Los ejemplos tanto para los individuos hospitalizados como los no hospitalizados están disponibles también en la página web de la OMS (app.magicapp.org). La información detallada de estos documentos, especialmente sobre el uso de los anticuerpos monoclonales y convalecientes, puede diferir y puede estar controlada por las guías y regulaciones locales.

Nuestro patrón de práctica

El tratamiento en general depende de la gravedad de la enfermedad (determinada sobre todo por el grado de hipoxia y por la necesidad de medidas de soporte), de la presencia de factores de riesgo, del estado de vacunación y del estadio de la enfermedad (lo que más o menos se corresponde con la fase viral de la primera semana de la enfermedad y la fase predominantemente inflamatoria que se desarrolla a continuación). En la mayoría de las situaciones, la fase grave de la enfermedad, asociada a hipoxia profunda, se relaciona con la fase inflamatoria. El patrón de manejo sigue evolucionando y se rige por los estudios en desarrollo (incluidos aquellos indicados más arriba).

1. En el ámbito ambulatorio los pacientes asintomáticos con el resultado positivo de la prueba típicamente no reciben tratamiento de ningún tipo. Los pacientes sintomáticos que no requieren oxígeno ni hospitalización por síntomas de COVID-19 y que tienen bajo riesgo de empeoramiento evaluado a partir de la edad y los factores de riesgo, en general no reciben tratamiento específico. Sin embargo, las terapias VO e iv. tempranas pueden reducir el riesgo de hospitalización y aliviar los síntomas en las personas con riesgo elevado de la enfermedad grave. El tratamiento debe considerarse en aquellos con factores de riesgo como edad avanzada (en Ontario se recomienda para los pacientes de >60 años), inmunosupresión, falta de inmunidad a la COVID-19 (pacientes no vacunados o con vacunación incompleta, también aquellos que recibieron la serie primaria o la última dosis, o se infectaron hace >6 meses) o comorbilidades como obesidad (IMC ≥30 kg/m2), dializados o con enfermedad renal en etapa 5 (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <15 ml/min/1,73 m2), diabetes mellitus, parálisis cerebral infantil, discapacidad intelectual de cualquier grado, anemia drepanocítica, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías, enfermedad hepática crónica, tratamiento antineoplásico activo, estado posterior al trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas. Generalmente, estas terapias incluyen tratamientos antivirales, como Paxlovid o remdesivir, que deben iniciarse a los 5-7 días del debut de los síntomas, respectivamente. A finales de 2022 e inicios de 2023, todos los anticuerpos monoclonales actualmente disponibles han demostrado pobre actividad in vitro frente a las variantes. Sin embargo, los datos de la vida real sugieren alguna actividad clínica preservada frente a las variantes anteriormente resistentes in vitro.Evidencia 7 Dadas estas preocupaciones, nuestra práctica actual raramente implica el uso de anticuerpos monoclonales. Los modificadores de la respuesta biológica que disminuyen la inflamación, como fluvoxamina y glucocorticoides inhalados, se utilizan ocasionalmente.

Debido a la comodidad de la administración oral, el uso de Paxlovid durante 5 días es considerado el tratamiento de elección siempre y cuando esté disponible y no haya contraindicaciones ni interacciones medicamentosas. De manera alternativa, a los pacientes se les puede ofrecer el uso de remdesivir durante 3 días (200 mg iv. el 1.er día y luego 100 mg iv. los días 2 y 3), sobre todo a los de riesgo elevado con contraindicaciones para el Paxlovid. En pacientes con riesgo más bajo se puede considerar fluvoxamina o budesonida en inhalador. También pueden utilizarse otros tratamientos antivirales orales como alternativa VO cuando no se puede administrar Paxlovid (ni remdesivir). No obstante, el fármaco no ha sido aprobado en Canadá y los datos recientes de estudios aleatorizados pueden sugerir que en la cohorte de alto riesgo los beneficios, si es que existen, son mínimos.Evidencia 8 Aunque estas terapias no son adecuadas para todos los pacientes, en caso de personas con el riesgo más alto de hospitalización, el tratamiento antiviral precoz debe considerarse cuanto antes tras el inicio de los síntomas. Se debe tener en cuenta que los criterios de admisibilidad para estos tratamientos varían según la jurisdicción y cambian rápidamente.

Los glucocorticoides inhalados (budesonida 800 µg 2 x d durante 14 días o hasta la resolución de los síntomas) tienen potencial de ser un tratamiento de bajo riesgo. No obstante, fueron investigados solo en ensayos al descubierto y es necesario aclarar su eficacia.Evidencia 9 Otra posible opción para los pacientes sintomáticos con factores de riesgo (véase más arriba; sobre la base de la evidencia de calidad baja) en la primera semana desde la aparición de los síntomas es la fluvoxamina VO a dosis de 50 mg/d titulada hasta 100 mg 3 x d durante 15 días.

La colchicina administrada a dosis de 0,5 mg 2 x d durante 3 días, y luego 1 x d durante 27 días, es otra opción a considerar. Sin embargo, su uso está limitado a un grupo específico de personas con riesgo elevado de enfermedad grave, debido a su eficacia bastante moderada y a sus efectos adversos.Evidencia 10 En la actualidad, la OMS recomienda en contra de su uso.

2. En pacientes hospitalizados en estado leve (que no requieren soporte fisiológico con oxígeno ni hidratación iv.), el tratamiento es principalmente de soporte, teniendo en cuenta las anteriormente descritas consideraciones sobre el uso de Paxlovid, remdesivir, molnupiravir, budesonida y fluvoxamina, especialmente en caso de pacientes hospitalizados por otras causas o con infección intrahospitalaria.

3. En pacientes hospitalizados en estado moderado (definidos en general como los que requieren oxígeno suplementario) de manera rutinaria utilizamos dexametasona durante 10 días (6-12 mg/d; es posible que la dosis de 12 mg/d sea más beneficiosa)Evidencia 11, un inhibidor de la interleucina 6 (IL-6) tocilizumab (en los 14 días siguientes a la admisión al hospital, sobre todo en los pacientes con evidencia de inflamación sistémica, niveles de proteína C-reactiva ≥75 mg/l, progresión rápida de la enfermedad, o una combinación de estas manifestaciones) y remdesivir administrado durante 5 días. En lugares donde el tocilizumab no está disponible, se puede administrar como alternativa el sarilumab, un inhibidor de IL-6, o un inhibidor de JAK-2 como baricitinib (4 mg/d VO durante 14 días o hasta el alta hospitalaria).Evidencia 12 En la actualidad, en Ontario no se recomienda administrar una combinación de baricitinib e inhibidor de IL-6, aunque el ensayo RECOVERY sugiere su posible efecto beneficioso adicional y las guías de la OMS sugieren la posibilidad de combinar glucocorticoides, un inhibidor de IL-6 y un inhibidor de JAK-2. En pacientes con enfermedad moderada que no presenten contraindicaciones, también optamos por anticoagulación completa con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). El riesgo percibido de sangrado puede cambiar este enfoque.

4. En pacientes en estado grave y crítico (los que necesitan ventilación invasiva o soporte circulatorio) utilizamos dexametasona y tocilizumab, pero no remdesivir (sobre todo en las etapas tardías de la enfermedad). Si la disponibilidad de tocilizumab está limitada, también se puede utilizar el sarilumab. Utilizamos la coagulación profiláctica en vez de completa o intermedia, puesto que la anticoagulación completa rutinaria puede resultar nociva, a no ser que sea indicada por otras causas. Se sugiere el uso de baricitinib en pacientes que reciben dexametasona, pero en Ontario no lo combinamos con inhibidores de IL-6 (tocilizumab). Cabe señalar que las guías de la OMS permiten la combinación de las 3 clases de fármacos, mientras que las guías estadounidenses recomiendan utilizar solo un inhibidor de IL-6 o un inhibidor de JAK-2.

Personalizamos el uso de remdesivir y de anticoagulación en pacientes que requieren oxigenoterapia de alto flujo a través de cánula nasal o ventilación no invasiva (cabe señalar que en ensayos de anticoagulación, estas intervenciones fueron consideradas en el marco de cuidados en la UCI).

Recomendamos en contra del uso de cloroquina e hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir e ivermectina. No usamos anticuerpos monoclonales. Tampoco recomendamos el uso de casirivimab con imdevimab (a fecha de verano de 2022). Otras terapias (colchicina, interferón y vitamina D) deben administrarse en el marco de ensayos clínicos (más bien que en cuidados habituales).

También se han considerado numerosas terapias más, pero no han sido utilizadas en nuestro entorno (salvo en el contexto de ensayos clínicos). Estas incluyen plasma de convaleciente, ribavirina, favipiravir, vitamina C, zinc y tratamiento antibacteriano (a no ser que se justifique por otras causas o se presente una infección bacteriana secundaria).

Tratamiento sintomático y de soporte

Además de las terapias comentadas más arriba, el tratamiento de soporte es esencial. En pacientes con características de insuficiencia respiratoria y shock se debe introducir la oxigenoterapia (véase Oxygen Therapy [en inglés; y MIBE, Oxigenoterapia]), con el objetivo de conseguir una SpO2 ≥90 % (≥92-95 % en embarazadas). Empezar con un flujo de oxígeno de 5 l/min y titular según la necesidad. Los antibióticos deben administrarse si se sospecha una sobreinfección bacteriana. Aunque el tratamiento antibiótico empírico se utiliza con frecuencia en pacientes con COVID-19 y neumonía a modo de tratamiento de soporte, un metaanálisis ha demostrado que la incidencia de coinfecciones bacterianas es baja (6,9 %), con las tasas un poco mayores en pacientes ventilados, por lo que debe evitarse.

Entre los tratamientos no específicos potencialmente beneficiosos se incluyen el posicionamiento prono de pacientes no ventilados y ventilados, así como el uso común de la oxigenoterapia de alto flujo a través de cánula nasal (véase Nasal High-Flow Therapy (NHFT) [en inglés]).Evidencia 13 También se presta atención a la alta prevalencia de complicaciones trombóticas debido al umbral bajo para la anticoagulación completa. Como la frecuencia de presentaciones trombóticas de estas complicaciones es alta, numerosos estudios evaluaron los beneficios de la dosis profiláctica vs. completa de la anticoagulación con heparina. Los datos disponibles en diciembre de 2021 sugerían la ventaja de la anticoagulación completa en pacientes hospitalizados que no requerían soporte de órganos a nivel de la UCI, pero sin beneficio demostrado en pacientes que sí lo necesitaban (en particular, ventilación invasiva, inotrópicos o vasopresores; el manejo es menos claro en pacientes que reciben oxígeno a través de cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva y puede depender del riesgo percibido de sangrado).Evidencia 14

Actuación en sepsis y shock séptico: véase Sepsis and Septic Shock [en inglés; y MIBE, Sepsis y shock séptico].

Algunas tendencias prácticas específicas, basadas en la experiencia colectiva y en datos observacionales, incluyen alejarse de una intubación muy precoz y prestar especial atención a la distensibilidad pulmonar, que frecuentemente puede ser normal y por eso requerir una menor presión positiva al final de la espiración (PEEP) y menores presiones meseta.

Situaciones especialesArriba

Exposición laboral del personal sanitario

El manejo de exposiciones de alto riesgo, ocupacionales y no ocupacionales, varía según la región, la situación epidemiológica y los recursos.

Una exposición que lleva a la infección es considerada como una contaminación de las mucosas con material biológico que puede contener el virus. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estadounidenses (CDC), los materiales que requieren gestión después de la exposición incluyen secreciones respiratorias y no fluidos corporales tras el contacto con una piel intacta. Para evaluar el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2, se debe tener en cuenta:

1) la duración de la exposición (una exposición más larga aumenta el riesgo de transmisión)

2) los síntomas clínicos del paciente

3) si el personal sanitario utilizó una mascarilla bien ajustada

4) si el personal sanitario utilizó equipo de protección personal (EPP), incluida la protección ocular

5) si se realizaron procedimientos que generan aerosoles

6) si el paciente utilizó recubrimiento facial.

Las exposiciones de alto riesgo se definen como aquellas situaciones en las que el personal sanitario no utiliza los EPP para proteger su boca, nariz y ojos en entornos con la presencia de gotitas (p. ej. tos) o durante los procedimientos que generen aerosoles, o en situaciones en las que el personal sanitario tiene contacto directo con las secreciones del paciente con COVID-19 (reanimación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopia, nebulización, inducción de esputo). Un ejemplo de exposición no ocupacional de alto riesgo es un miembro del hogar con infección activa.

En general, en este punto de la pandemia las exposiciones de riesgo intermedio y bajo ya no se consideran relevantes desde el punto de vista de seguimiento de contactos.

Antes de la aparición de la variante ómicron, se consideraba que las personas vacunadas expuestas a SARS-CoV-2 en el ámbito sanitario tenían un riesgo reducido de padecer COVID-19. No obstante, el estado de vacunación brinda menor protección en el contexto de la variante ómicron y el manejo de las exposiciones de alto riesgo en el personal sanitario debe ser igual, independientemente de la vacunación. Esto puede cambiar con las vacunas bivalentes, introducidas en otoño de 2022 y desarrolladas específicamente para apuntar a las subvariantes de ómicron, incluidas las BA.4 y BA.5.

El manejo de las exposiciones de alto riesgo en el personal sanitario varía según las normas organizacionales y jurisdiccionales, así como en función de la posible escasez de plantilla. Todavía es posible que en algunas jurisdicciones el personal sanitario requiera aislamiento durante los 10 días siguientes a la exposición, sin importar si en este período se someta a pruebas. En la actualidad, en la mayoría de las jurisdicciones solo se requiere que el personal sanitario controle de manera activa la presencia de los síntomas y, eventualmente, realice PCR (a menudo alrededor del día 5 desde la exposición) o una prueba rápida de antígenos.

PronósticoArriba

Pronóstico: curso agudo de la enfermedad

Al inicio de la pandemia el curso de la enfermedad fue leve en ~80 % de los pacientes diagnosticados. Aproximadamente un 15 % de los pacientes sintomáticos desarrollaba una infección grave con disnea e hipoxia, y la mayoría tenía características radiológicas progresivas de neumonía. Durante los primeros meses de la pandemia, ~5 % de los pacientes sintomáticos diagnosticados se encontraba en estado crítico con insuficiencia respiratoria aguda, shock y disfunción multiorgánica. Inicialmente, la tasa de mortalidad entre los pacientes con COVID-19 en estado crítico llegaba al 50 %. En la cohorte descrita de pacientes italianos, el 16 % necesitó la hospitalización en la UCI. Las cifras fueron parecidas en los Estados Unidos durante el 2021, aunque la mortalidad global entre los pacientes hospitalizados bajó de >16 % a ~9 %.Evidencia 15 En Ontario, Canadá, al inicio de 2022 la tasa de mortalidad entre los pacientes admitidos en la UCI fue de >30 %. La enfermedad provocada por la variante ómicron parece ser menos grave, probablemente también debido a la inmunidad natural y la inducida por la vacuna, así como a la disponibilidad de opciones terapéuticas precoces para las poblaciones más vulnerables.

La tasa general de mortalidad varía según el país, el modelo de prueba, así como las características demográficas del respectivo informe. A finales de 2022 probablemente fue de <1 % de los pacientes diagnosticados en todo el mundo. No obstante, incluso esta tasa decreciente tiene un amplio margen de error y es probablemente excesiva, ya que —debido a que las pruebas se realizan de manera selectiva— puede que exista una sobrerrepresentación de casos hospitalizados y de curso grave con infección confirmada. Posiblemente muchos pacientes con infección leve no se han sometido a las pruebas y de esta manera no se incluyen en el denominador. Se estima que al principio el porcentaje de tales casos inadvertidos fue de hasta el 90 % y, después de una evaluación por medio de control serológico, puede seguir siendo de ~50 %.Evidencia 16 La proporción declarada de pacientes en estado grave y crítico entre todas las personas actualmente infectadas (con infección activa) varía en función de la tasa de infecciones nuevas, los criterios de prueba y los cambios en la variante predominante; hacia finales de 2022, el porcentaje informado de estos pacientes en Canadá fue de <0,1 %. Los datos futuros dependerán de la virulencia de las nuevas variantes y del estado de vacunación de las personas afectadas (p. ej., en octubre de 2022 en Ontario la probabilidad de nuevas infecciones por el SARS-CoV-2 entre las personas vacunadas con ≥2 dosis en comparación con aquellas no vacunadas fue ~2,5 veces menor; de la necesidad de hospitalización fue ~4 veces menor; y de la necesidad de ingreso en la UCI fue ~4 veces menor.Evidencia 17

La escala de 8 factores de riesgo de mortalidad entre pacientes hospitalizados con COVID-19 fue publicada en British Medical Journal (BMJ) (doi: 10.1136/bmj.m3339). Se basa en la edad, sexo, número de comorbilidades, escala de coma de Glasgow, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, y en los niveles de urea y de proteína C-reactiva. Muchas más calculadoras están disponibles en línea (p. ej. en MDCalc), incluida la calculadora 4C usada para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados (mdcalc.com/4c-mortality-score-covid-19). Debe tenerse en cuenta que estas herramientas fueron diseñadas para ser utilizadas en caso de infección por variantes iniciales y en población no vacunada.

Pronóstico: afecciones pos-COVID-19

Los pacientes con infección leve típicamente se recuperan de las manifestaciones clínicas en 1-2 semanas. Algunos de ellos experimentan síntomas posvirales no específicos y prolongados, que duran 12 semanas o a veces más tiempo.Evidencia 18 Estas secuelas a largo plazo de la enfermedad (denominadas afección pos-COVID-19, síndrome pos-COVID-19 o COVID-19 persistente) ocurren en >6 % de los pacientes. >3 % de ellos presentan fatiga persistente con dolor del cuerpo o labilidad emocional, que se asemejan a síndrome de fatiga crónica; >2 % presentan problemas cognitivos y ~4 % tienen problemas respiratorios persistentes, con disnea y tos. En los pacientes de ≥20 años, los síntomas de COVID-19 persistente son más frecuentes en mujeres que en hombres (10,6 % vs. 5,4 %). En ambos sexos de <20 años, se ve afectado ~3 % de los pacientes. En la actualidad, no se ha recomendado ningún tipo específico de intervención. Se notificó que la duración media de los síntomas de COVID-19 prolongada es de 9 meses en pacientes hospitalizados y de 4 meses en el grupo de pacientes no hospitalizados. Entre los pacientes con síntomas de COVID-19 persistente que se presentaban a los 3 meses después de la infección, pocos (~15 %) seguían con los síntomas a los 12 meses.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna. Véase Vaccines: COVID-19 [en inglés y MIBE, Vacunas COVID-19].

En 2022, en todo el mundo se realizaron proyectos de vacunación masiva. Algunas vacunas fueron aprobadas por varias agencias nacionales e internacionales, incluyendo vacunas basadas en la tecnología ARNm, vectoriales víricas y de virus inactivo. En lo que se refiere a la VOC ómicron, los informes sugerían una eficacia de ~50 % en la prevención de una enfermedad sintomática, con un decrecimiento significativo en los meses posteriores a la vacunación. Se observa una eficacia más alta y duradera en la prevención de la hospitalización, enfermedad crítica y muerte.Evidencia 19 En Octubre de 2022, las vacunas bivalentes fueron introducidas en Ontario para combatir las variantes BA.1 (Moderna), así como BA.4 y BA.5 (Moderna/Pfizer) de ómicron.

2. Profilaxis farmacológica: se están investigando numerosas estrategias potenciales.

Se realiza la profilaxis de la COVID-19 usando tixagevimab con cilgavimab (nombre comercial Evusheld) en enfermos gravemente inmunodeprimidos, que no son capaces de desarrollar inmunidad tras recibir la vacuna.Evidencia 20 No obstante, debido a las preocupaciones relacionadas con su resistencia a las nuevas variantes a finales de 2022, se han formulado recomendaciones en contra de su uso rutinario.

Métodos no específicos

Véase Nonspecific Methods of Infection Prevention Among Medical Staff [en inglés; y MIBE, Prevención de infecciones del personal médico].

1. Recomendaciones generales:

1) realizar con frecuencia higiene de manos con agua y jabón o con gel hidroalcohólico

2) evitar tocarse la cara

3) evitar muchedumbres y reuniones multitudinarias

4) mantener una distancia interpersonal de por lo menos 1-2 m (la probabilidad de contagio se reduce en ~5 veces, con una diferencia absoluta de riesgo de ~10 % en situaciones de alto riesgo), teniendo en cuenta que 2 m proporcionan una mejor protección (reducción adicional del riesgo en ~2 veces)Evidencia 21

5) reducir la exposición y las infecciones mediante el uso de mascarillas (la probabilidad se reduce en 6-7 veces, con la diferencia absoluta de riesgo de ~14 % en situaciones de alto riesgo; esto representa los datos combinados de la evaluación de mascarillas quirúrgicas y mascarillas N95; las mascarillas quirúrgicas solas posiblemente proporcionan una reducción de la probabilidad de la infección de 3 veces)Evidencia 22

6) evitar el contacto con personas con síntomas respiratorios

7) reducir la exposición y las infecciones mediante la protección ocular (gafas protectoras, gafas de seguridad; la probabilidad de la infección se reduce en ~4-5 veces, con la diferencia absoluta de riesgo de ~10 % en situaciones de alto riesgo). Esta medida preventiva está recomendada ante todo para el personal sanitario.Evidencia 23

2. Cuarentena o autoaislamiento: las personas sanas que han tenido contacto con una persona infectada pueden limitar su vida social durante 5-10 días o requerir el autoaislamiento según las normas establecidas por las autoridades pertinentes de salud pública.

3. Recomendaciones para el aislamiento de las personas con COVID-19: las normas difieren entre varias autoridades y cambian con el tiempo. La recomendación actual en Ontario (www.ontario.ca) incluye el confinamiento domiciliario hasta que los síntomas estén mejorando por ≥24 h (o 48 h en caso de náuseas, vómitos y/o diarrea), no haya fiebre y no se desarrollen síntomas adicionales. Después del período de aislamiento domiciliario, durante 10 días en total desde el inicio de los síntomas se recomienda usar mascarilla ajustada en todos los espacios públicos, evitar las actividades no esenciales que requieren quitarse la mascarilla (p. ej. comer fuera), evitar visitas no esenciales a personas inmunodeprimidas o que pueden tener riesgo elevado de la enfermedad (p. ej. personas mayores) y evitar visitas no esenciales a lugares con poblaciones de riesgo elevado, como hospitales o instituciones de cuidados de larga estancia.

4. Aislamiento de las personas infectadas en lugares de riesgo elevado: se puede realizar el aislamiento para prevenir la transmisión por gotitas o por contacto directo, o prevenir la transmisión aérea durante los procedimientos que generan aerosoles. Antes de entrar a la sala del paciente, es necesario ponerse un EPP. Los EPP deben retirarse tras abandonar la sala en un área asignada con un contenedor de residuos para los EPP desechables y equipamiento para la descontaminación de las manos. A menudo se siguen considerando protocolos de uso extendido y de reutilización, así como reprocesamiento, en función de la disponibilidad del equipo.

Prevención de la transmisión por gotitas y por contacto directo (ejemplo; los principios cambian con el tiempo): se debe colocar al paciente en una sala bien ventilada con acceso al cuarto de baño (habitaciones con ventilación natural en las que se debe proporcionar un índice de ventilación medio de 60 l/s por paciente). En la medida de lo posible, se debe colocar a los pacientes en habitaciones individuales. Los pacientes con una infección por SARS-CoV-2 confirmada pueden agruparse o pueden estar colocados junto con las personas recién recuperadas. Se debe restringir el número de visitantes El equipamiento médico debe ser desechable o estar destinado para la atención de un único paciente (en caso de equipamientos reutilizables, como p. ej. estetoscopio, termómetro, monitor de presión sanguínea o pulsioxímetro). Si el equipamiento reutilizable se emplea con distintos pacientes, debería desinfectarse después de cada uso. Las superficies en la habitación y el equipo en el entorno del paciente deben limpiarse y desinfectarse con regularidad. El transporte de los pacientes dentro del hospital debe limitarse al mínimo necesario. Siempre que sea posible, se deben utilizar equipos diagnósticos portátiles (p. ej. radiógrafo portátil a pie de la cama). Si el paciente tiene que ser transportado (p. ej. para una evaluación diagnóstica), se debe utilizar la ruta más corta y notificar con antelación al personal sanitario del área de recepción. El paciente debe llevar una mascarilla bien ajustada. El personal de transporte y del área de recepción que tiene contacto con el paciente debe utilizar EPP. Durante el transporte se debe minimizar la exposición del personal, de los demás pacientes y de los visitantes.

Prevención de la transmisión aérea (salas de aislamiento para infecciones transmitidas por el aire): dentro de lo posible, los procedimientos médicos que generan aerosoles deben realizarse en salas bien ventiladas con presión negativa constante, con ≥12 cambios de aire por hora y con dirección controlada del flujo de aire (de preferencia), o en una sala con ventilación natural y con un índice de ventilación medio de ≥160 l/s por paciente.

4. EPP: el conjunto mínimo del EPP debe incluir (las recomendaciones difieren y evolucionan según las autoridades)

1) EPP de protección respiratoria: deben usarse mascarillas quirúrgicas o para procedimientos bien ajustadas, con el nivel de resistencia a fluidos dependiente del riesgo potencial de salpicaduras. Durante una gran parte de la pandemia, la OMS y la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC, por sus siglas en inglés) han considerado suficientes las mascarillas quirúrgicas durante la atención estándar y han recomendado reservar las mascarillas respiratorias N95 para los procedimientos que generan aerosoles. Se debe tener en cuenta que las mascarillas quirúrgicas pueden no asegurar suficiente protección contra la transmisión aérea de los microbios. En el contexto de las infecciones por la variante ómicron y la asociada incertidumbre sobre la transmisibilidad elevada, la PHAC recomendó utilizar las mascarillas respiratorias N95 (o equivalentes) para cuidar de todas las personas con COVID-19 sospechada o confirmada en el área de salud. No obstante, los datos recientes de un ensayo controlado aleatorizado sugieren que las mascarillas médicas no son inferiores a las mascarillas respiratorias N95, en lo que se refiere a los cuidados rutinarios (procedimientos médicos que no generan aerosoles).Evidencia 24

2) EPP de protección ocular: gafas de protección o pantalla facial.

3) EPP de protección corporal: bata de manga larga o mono de protección.

4) EPP de protección de manos: guantes.

Los centros sanitarios deben disponer de EPP de distintos tamaños.

Instrucciones en vídeo sobre cómo colocarse y retirarse el EPP:

1) para precauciones en la transmisión por vía aérea (procedimientos relacionados con la generación de aerosoles), véase la grabación de Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá: https://youtu.be/syh5UnC6G2k

2) para precauciones en la transmisión por gotitas, véase el vídeo de St Joseph’s Healthcare Hamilton, Canadá: https://youtu.be/i_J2qtM1Aus.

Secuencia de colocación de EPP: desinfectar las manos antes de colocarse el EPP. A continuación, colocarse la bata y la mascarilla respiratoria. Asegurarse de que la mascarilla respiratoria esté correctamente ajustada a la cara (en caso de mascarillas respiratorias tipo FFP2 y FFP3 todo el aire exhalado debe filtrarse por el respirador; el vello facial puede dificultar el ajuste apropiado). Ponerse las gafas de protección o la pantalla facial. Las gafas de protección deben ajustarse por encima de la mascarilla respiratoria. El último paso es la colocación de los guantes, que deben cubrir las muñecas y los puños de la bata.

Retirada de EPP (en caso de utilizar bata de protección corporal; algunos detalles de procedimientos difieren entre varias autoridades): el procedimiento requiere especial cuidado, puesto que la superficie de los EPP puede estar contaminada con material infeccioso. Una retirada incorrecta o negligente del EPP puede causar un contagio accidental, seguido de la transmisión del virus. El equipo desechable debe depositarse, inmediatamente después de la retirada, en un contenedor para residuos infecciosos. El equipo reutilizable (p. ej. pantallas faciales o gafas de protección) debe depositarse en un contenedor asignado y ser descontaminado antes del siguiente uso de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Empezar desinfectando las manos. Primero retirarse los guantes de manera que se minimice la contaminación de las manos. A continuación desinfectar las manos. Puede considerarse la colocación de un nuevo par de guantes (no se practica en Hamilton [Canadá]). Tras colocarse unos guantes nuevos (si se utilizan), quitarse la bata. Debe agarrarse la parte trasera de la bata y apartarla del cuerpo, de tal manera que la parte delantera contaminada quede dentro de la bata. Sacarse las mangas del revés (evitar tocar la parte delantera contaminada de la bata). Volver a desinfectar las manos. Retirarse las gafas de protección/la pantalla facial sin tocar su parte delantera. Pueden desinfectarse las manos. Retirarse la mascarilla respiradora (sujetar las tiras y retirar con cuidado la mascarilla sin tocar su superficie externa). Desinfectar las manos. Quitarse los guantes puestos antes de retirarse la bata (si se utiliza un nuevo par de guantes). Volver a desinfectar las manos. Cada centro sanitario particular debe adaptar el procedimiento de colocación y retirada del EPP según el tipo de equipo disponible.

5. Personas que cuidan a los niños: los niños no pueden utilizar mascarillas respiratorias ni mascarillas faciales y requieren especial atención para prevenir la transmisión del virus. Los adultos deben utilizar mascarilla respiratoria, realizar higiene de manos antes de tocar al niño y desinfectar con regularidad los juguetes y otros objetos que se encuentran en el entorno del niño.

6. Notificación: las personas que viajan desde países con presencia de COVID-19 o que han tenido contacto con un paciente infectado por SARS-CoV-2 deben notificarlo a las autoridades sanitarias públicas y acordar lo que deben hacer a continuación.

NIVELES DE EVIDENCIA Arriba

Evidencia 1

Calidad de la evidencia moderada (moderada confianza en la estimación del efecto de la intervención). Calidad de la evidencia reducida debido a su carácter indirecto.

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32182409.

Johansson MA, Quandelacy TM, Kada S, al. SARS-CoV-2 Transmission From People Without COVID-19 Symptoms. JAMA Netw Open. 2021 Jan 4;4(1):e2035057. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.35057. PMID: 33410879; PMCID: PMC7791354.

COVID-19 (capítulo del McMaster Textbook of Internal Medicine)

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