Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Indicaciones

1. Indicaciones diagnósticas (si no se puede realizar otra prueba no invasiva o si el resultado de este tipo de prueba no es concluyente):

1) sospecha clínica de neoplasia de la ampolla de Vater, de los conductos biliares o de páncreas con un resultado negativo o no concluyente en las pruebas de imagen no invasivas

2) colangitis esclerosante primaria (especialmente en la forma con la denominada estenosis predominante)

3) necesidad de obtener material para un examen anatomopatológico antes del inicio de la quimio- o radioterapia

4) evaluación preoperatoria de las vías biliares y/o del conducto pancreático (en caso de lesión yatrogénica de las vías biliares, del conducto pancreático, pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático o pseudoquiste peripancreático, y de fístulas biliares o pancreáticas).

2. Indicaciones terapéuticas:

1) coledocolitiasis (esfinterectomía, evacuación de los cálculos, litotricia, colocación de prótesis)

2) colangitis obstructiva aguda (indicación mayor)

3) pancreatitis aguda de origen biliar (indicación mayor) y pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido

4) estenosis biliar no neoplásica (dilatación con dilatadores rígidos [bujías], dilatación con balones hidrostáticos, colocación temporal de prótesis de plástico o de prótesis autoexpandibles retirables)

5) estenosis biliar neoplásica (si el paciente no es candidato para el tratamiento quirúrgico [procedimientos arriba mencionados])

6) lesión yatrogénica de las vías biliares (esfinterectomía, colocación de prótesis)

7) cáncer o adenoma de ampolla de Vater (ampulectomía)

8) síndrome de retención después de coledocoduodenostomía

9) pancreatitis crónica (esfinterotomía pancreática, evacuación de los cálculos de las vías pancreáticas, colocación de prótesis en la vía pancreática principal)

10) pseudoquiste pancreático (cistogastrostomía, cistoduodenostomía)

11) fístula pancreática secundaria a una lesión de la vía pancreática (esfinterotomía pancreática, colocación de prótesis en la vía pancreática principal).

3. Indicaciones para la CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia

1) estenosis de las vías biliares o pancreáticas de etiología desconocida (probablemente neoplásica)

2) litotricia electrohidráulica o con láser de los cálculos no extraíbles en las vías biliares o pancreáticas

3) evaluación preoperatoria de la extensión de una neoplasia biliar o pancreática

4) identificación de las lesiones con un resultado no concluyente de la CPRE.

Contraindicaciones

Las descritas para la endoscopia del tracto digestivo superior →Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)) y existencia de estenosis en el tracto digestivo superior (esófago, cardias, píloro o bulbo duodenal) de diámetro menor que el del duodenoscopio o de perforación del tracto digestivo.

En embarazadas se realiza únicamente en caso de indicaciones terapéuticas, en una anestesia segura para la embarazada y el feto, con limitación máxima del tiempo de exposición a la radiación ionizante y a la electrocoagulación, con protección del útero.

Complicaciones

Las complicaciones cardiovasculares significativas son más frecuentes que en el caso de otros procedimientos endoscópicos, debido a una sedación más profunda o a una anestesia general, y a una duración relativamente larga de la intervención. La tasa de complicaciones específicas de CPRE es de un 5-10 % y aumenta junto con la extensión de las intervenciones realizadas. Las más frecuentes incluyen: pancreatitis aguda (por lo general leve, pero puede terminar en la muerte), sangrado (por lo general cede espontáneamente), colangitis (frecuente en caso de drenaje biliar ineficaz, por lo que en este caso es necesaria la antibioticoterapia), colecistitis, perforación (muy poco frecuente).

Preparación del paciente y conducta después del procedimiento

Igual que en caso de la endoscopia del tracto digestivo superior. Prevención de la pancreatitis yatrogénica aguda: administración en el período perioperatorio (de preferencia justo antes de la intervención) de 100 mg de diclofenac VR y una correcta hidratación. En enfermos de alto riesgo adicionalmente considerar la colocación temporal de stent en el conducto de Wirsung. Dependiendo del riesgo hemorrágico (→tabla 28.2-1), está indicado modificar el tratamiento antiagregante (→tabla 28.2-2) y/o anticoagulante (→tabla 28.2-3). Antibioticoterapia perioperatoria (especialmente en enfermos con ictericia mecánica y riesgo de drenaje incompleto de las vías biliares [p. ej.tumor de Klatskin, colangitis esclerosante primaria] y tras un trasplante hepático) →tabla 28.2-4.

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