Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Indicaciones

1. Indicaciones diagnósticas (si no se puede realizar otra prueba no invasiva o si el resultado de este tipo de prueba no es concluyente):

1) sospecha clínica de neoplasia de la ampolla de Vater, de los conductos biliares o de páncreas con un resultado negativo o no concluyente en las pruebas de imagen no invasivas

2) colangitis esclerosante primaria (especialmente en la forma con la denominada estenosis predominante)

3) necesidad de obtener material para un examen anatomopatológico antes del inicio de la quimio- o radioterapia

4) evaluación preoperatoria de las vías biliares y/o del conducto pancreático (en caso de lesión yatrogénica de las vías biliares, del conducto pancreático, pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático o pseudoquiste peripancreático, y de fístulas biliares o pancreáticas).

2. Indicaciones terapéuticas:

1) coledocolitiasis (esfinterotomía, extracción de los cálculos, litotricia, colocación de prótesis)

2) colangitis obstructiva aguda (indicación mayor)

3) pancreatitis aguda de origen biliar (indicación mayor) y pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido

4) estenosis biliar no neoplásica (dilatación con dilatadores rígidos [bujías], dilatación con balones hidrostáticos, colocación temporal de prótesis de plástico o de prótesis autoexpandibles retirables)

5) estenosis biliar neoplásica (manejo como el arriba mencionado, si el enfermo no requiere drenaje preoperatorio o antes de la radio-/quimioterapia; colocación de prótesis de plástico o autoexpandibles si el enfermo no es apto de tratamiento quirúrgico)

6) lesión yatrogénica de las vías biliares (esfinterotomía, colocación de prótesis)

7) cáncer o adenoma de ampolla de Vater (ampulectomía)

8) síndrome de retención después de coledocoduodenostomía

9) pancreatitis crónica (esfinterotomía pancreática, extracción de los cálculos de las vías pancreáticas, colocación de prótesis en la vía pancreática principal)

10) pseudoquiste pancreático (cistogastrostomía, cistoduodenostomía)

11) fístula pancreática secundaria a una lesión de la vía pancreática (esfinterotomía pancreática, colocación de prótesis en la vía pancreática principal).

3. Indicaciones para la CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia

1) estenosis de las vías biliares o pancreáticas de etiología desconocida (probablemente neoplásica)

2) litotricia electrohidráulica o con láser de los cálculos no extraíbles en las vías biliares o pancreáticas

3) evaluación preoperatoria de la extensión de una neoplasia biliar o pancreática

4) identificación de las lesiones con un resultado no concluyente de la CPRE.

Contraindicaciones

Las descritas para la endoscopia del tracto digestivo superior →Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)) y existencia de estenosis en el tracto digestivo superior (esófago, cardias, píloro o duodeno) de diámetro menor que el del duodenoscopio o de perforación del tracto digestivo.

En embarazadas se realiza únicamente en caso de indicaciones terapéuticas, en una anestesia segura para la embarazada y el feto, con limitación máxima del tiempo de exposición a la radiación ionizante y a la electrocoagulación, con protección del útero.

Complicaciones

Las complicaciones cardiovasculares significativas son más frecuentes que en el caso de otros procedimientos endoscópicos, debido a una sedación más profunda o a una anestesia general, y a una duración relativamente larga de la intervención. La tasa de complicaciones específicas de CPRE es de un 5-10 % y aumenta junto con la extensión de las intervenciones realizadas. Las más frecuentes incluyen: pancreatitis aguda (por lo general leve, pero puede terminar en la muerte), sangrado (por lo general cede espontáneamente), colangitis (frecuente en caso de drenaje biliar ineficaz, por lo que en este caso es necesaria la antibioticoterapia), colecistitis, perforación (muy poco frecuente).

Preparación del paciente y conducta después del procedimiento

Igual que en caso de la endoscopia del tracto digestivo superior. Prevención de la pancreatitis yatrogénica aguda: administración en el período perioperatorio (de preferencia justo antes de la intervención) de 100 mg de diclofenaco VR y una correcta hidratación. En enfermos de alto riesgo adicionalmente considerar la colocación temporal de prótesis en el conducto de Wirsung. Dependiendo del riesgo hemorrágico (→tabla 1 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)) y el riesgo de complicaciones tromboembólicas tras la discontinuación del tratamiento anticoagulante (evaluación del riesgo de complicaciones según BSG y ESGE 2021 →tabla 2 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia) y →tabla 3 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)), está indicado modificar el tratamiento antiagregante (→tabla 4 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)) y/o anticoagulante (→tabla 5 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia) y fig. 1 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)). Antibioticoterapia perioperatoria (especialmente en enfermos con ictericia mecánica y riesgo de drenaje incompleto de las vías biliares [p. ej.tumor de Klatskin, colangitis esclerosante primaria] y tras un trasplante hepático) →tabla 6 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia).

TABLAS Y FIGURAS

Estratificación del riesgo de hemorragia relacionada con endoscopia
Bajo riesgo de sangrado	Alto riesgo de sangrado (>1 %)a
– Endoscopia diagnóstica ± biopsia (tracto digestivo alto o bajo, enteroscopia, capsuloendoscopia) – CPRE y prótesis biliares o pancreáticas sin esfinterotomía – prótesis digestivas sin dilatación – Ecoendoscopia sin biopsia y sin intervención endoscópica – Coagulación con argón plasma (APC) – Marcado de las lesiones digestivas (colocación de clips, electrocoagulación, tatuaje)	– Polipectomía, mucosectomía endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE) – CPRE con esfinterotomía – Tratamiento de las varices esofágicas o gástricas independientemente de la técnica – Ablación de lesiones neoplásicas – Dilatación de estenosis del tracto digestivo, independientemente de la técnica (con balones o bujías) – Gastrostomía (PEG) o yeyunostomía (PEJ) endoscópica percutánea – Ecoendoscopia con biopsia y/o intervención endoscópica (p. ej. cistogastrostomía o cistoduodenostomía, hepaticogastrostomía) – Cistogastro- o cistoduodenostomía – Ampulectomía – Miotomía endoscópica peroral (POEM)
CPRE — colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Riesgo de complicaciones tromboembólicas tras la suspensión del tratamiento antiagregante con un inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Indicaciones de tratamiento antiagregante	Riesgo de complicaciones tromboembólicas
	Bajo	Alto
Cardiopatía isquémica	Sin stent coronario	Stent liberador de fármaco (DES)
		Stent metálico (BMS) hasta 1 mes desde la colocación
Enfermedades de otras arterias	Enfermedad cerebral vascular
	Enfermedad arterial periférica

Riesgo de complicaciones tromboembólicas tras la suspensión del tratamiento anticoagulante
Indicaciones de tratamiento anticoagulante	Riesgo de complicaciones tromboembólicas
	Bajo	Alto
Prótesis valvular cardíaca	Prótesis biológica	Prótesis mecánica, mitral o aórtica
		Prótesis mecánica de la válvula + FA
FA	FA en un enfermo sin factores de riesgo alto (CHADS2a ≤4)	FA + estenosis mitral
		FA en un enfermo con antecedentes de ACV/AIT en los últimos 3 meses
		FA en un enfermo con antecedentes de ACV/AIT y ≥3 de los siguientes: – Insuficiencia cardíaca congestiva – Hipertensión arterial (>140/90 mm Hg o tratamiento antihipertensivo) – Edad >75 años – Diabetes mellitus
ETV	≥3 meses desde el episodio de ETV	<3 meses desde el episodio de ETV
		Antecedentes de ETV durante un tratamiento anticoagulante adecuado y tratamiento con AVK con un INR objetivo 3,5
a Escala CHADS2: insuficiencia cardíaca congestiva — 1 pto., hipertensión arterial — 1 pto., edad ≥75 años — 1 pto., diabetes mellitus — 1 pto., antecedente de ACV o AIT — 2 ptos. AIT — accidente isquémico transitorio, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, FA — fibrilación auricular, INR — índice internacional normalizado

Principios de manejo durante el período perioperatorio en enfermos que reciben antiagregantes (a partir de las guías de la BSG y ESGE 2021)
Bajo riesgo de sangradoa	No suspender el tratamiento antiagregante
Alto riesgo de sangradoa	– No suspender AAS (se sugiere discontinuarlo solo antes de la ampulectomía – En enfermos que reciben un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor): 1) altob riesgo de trombosis → manejo individual (en cooperación con un cardiólogo) 2) bajob riesgo de trombosis → discontinuar el inhibidor de P2Y12 5-7 días antes de la intervención y reinstaurar el tratamiento antiagregante 1-2 después de la misma
a →tabla 1. b →tabla 2. AAS — ácido acetilsalicílico

Principios de manejo durante el período perioperatorio en caso de tratamiento con ACODa (a partir de las guías de la BSG y ESGE 2021)
Riesgo de sangradob	Manejo
Bajo	– Omitir 1 dosis de ACOD por la mañana el día de la intervención, sin importar si se administra 1 o 2 × d – Administrar la siguiente dosis del fármaco según lo planificado (por la tarde el día de la intervención, o al día siguiente por la mañana, según la dosificación)
Alto	– Suspender el ACOD ≥48 h antes de la intervenciónc – Reanudar el tratamiento 2-3 días después de la intervención
a Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina); rivaroxabán, apixabán, edoxabán (inhibidores del factor X activo). b →tabla 1. c Si el paciente recibe dabigatrán, y el aclaramiento de creatinina es 50-79 ml/min, administrar la última dosis de fármaco el 4.º día antes del procedimiento, y si es 30-49 ml/min, el 5.º día antes del procedimiento.

Fig. 29.2-1. Modificaciones de tratamiento anticoagulante en enfermos sometidos a la endoscopia del tracto digestivo, en función del riesgo de sangrado asociado a la intervención y el riesgo de complicaciones tromboembólicas; a partir de: Med. Prakt., 2023; 2: 47-68, modificado

Profilaxis antibiótica según el tipo de endoscopia
Situación clínica	Objetivo de la profilaxis	Antibiótico recomendado
CPRE en caso de ictericia obstructiva, en la que se plantea la posibilidad de un drenaje biliar incompleto (p. ej. tumor de hilio, colangitis esclerosante primaria)	Prevención de colangitis	Ciprofloxacina 500 mg VO 60-90 min antes de la intervención o 200-400 mg iv. 60 min antes del procedimiento, o gentamicina 1,5 mg/kg iv. (si no se ha logrado un drenaje eficaz, se debe continuar el tratamiento)
CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia	Prevención de la colangitis y de la bacteriemia	Como más arriba
CPRE en casos de necrosis y/o quiste pancreático	Prevención de la infección de la necrosis y del quiste	Como más arriba
Cistogastro- o cistoduodenostomía	Prevención de la infección del quiste	Como más arriba; continuar el tratamiento durante 3 días
CPRE tras un trasplante hepático	Prevención de la colangitis y de la sepsis	Como más arriba y amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv.
Punción (USE-FNA)/ drenaje de lesiones quísticas pancreáticas o de necrosis pancreática encapsulada	Prevención de la infección del quiste	Como más arriba, o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía Continuar durante 3-5 días
Gastrostomía percutánea (GEP)/yeyunostomía endoscópica	Prevención de la infección alrededor del estoma	Cefazolina 1 g iv. (con el peso ≤80 kg) o 2 g (>80 kg) 30 min antes del procedimiento o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía o (en caso de alergia a la penicilina o a las cefalosporinas) clindamicina 900 mg en infusión iv. 60 min antes del procedimiento o (en caso de existencia de factores de riesgo de la infección por SARM) vancomicina 15 mg/kg (máx. 2 g) iv.
POEM	Prevención de la bacteriemia	No hay recomendaciones específicas, la decisión sobre la profilaxis depende de la experiencia del centro Selección del antibiótico como para la GEP, se administra directamente antes del procedimiento y se continúa durante 3-5 días
Cirrosis hepática y hemorragia digestiva	Prevención de las complicaciones infecciosas, como PBE	Ceftriaxona 1 g iv. 1 × d o norfloxacina 400 mg VO 2 × d durante 5 días
Alteraciones graves del sistema inmune, p.ej. neutropenia <500/µl	Prevención de la bacteriemia relacionada con la cirugía	Ceftriaxona 2 g iv.
Colonoscopia en enfermos tratados con diálisis peritoneal	Prevención de la bacteriemia	Ampicilina 1 g iv. con gentamicina 1,5 mg/kg iv.
CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, PBE — peritonitis bacteriana espontánea, POEM — miotomía endoscópica peroral, SARM — cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, USE-FNA – aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica

TABLAS

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

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