Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

Indicaciones

1. Indicaciones diagnósticas (si no se puede realizar otra prueba no invasiva o si el resultado de este tipo de prueba no es concluyente):

1) sospecha clínica de neoplasia de la ampolla de Vater, de los conductos biliares o de páncreas con un resultado negativo o no concluyente en las pruebas de imagen no invasivas

2) colangitis esclerosante primaria (especialmente en la forma con la denominada estenosis predominante)

3) necesidad de obtener material para un examen anatomopatológico antes del inicio de la quimio- o radioterapia

4) evaluación preoperatoria de las vías biliares y/o del conducto pancreático (en caso de lesión yatrogénica de las vías biliares, del conducto pancreático, pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático o pseudoquiste peripancreático, y de fístulas biliares o pancreáticas).

2. Indicaciones terapéuticas:

1) coledocolitiasis (esfinterectomía, evacuación de los cálculos, litotricia, colocación de prótesis)

2) colangitis obstructiva aguda (indicación mayor)

3) pancreatitis aguda de origen biliar (indicación mayor) y pancreatitis aguda recurrente de origen desconocido

4) estenosis biliar no neoplásica (dilatación con dilatadores rígidos [bujías], dilatación con balones hidrostáticos, colocación temporal de prótesis de plástico o de prótesis autoexpandibles retirables)

5) estenosis biliar neoplásica (si el paciente no es candidato para el tratamiento quirúrgico [procedimientos arriba mencionados])

6) lesión yatrogénica de las vías biliares (esfinterectomía, colocación de prótesis)

7) cáncer o adenoma de ampolla de Vater (ampulectomía)

8) síndrome de retención después de coledocoduodenostomía

9) pancreatitis crónica (esfinterotomía pancreática, evacuación de los cálculos de las vías pancreáticas, colocación de prótesis en la vía pancreática principal)

10) pseudoquiste pancreático (cistogastrostomía, cistoduodenostomía)

11) fístula pancreática secundaria a una lesión de la vía pancreática (esfinterotomía pancreática, colocación de prótesis en la vía pancreática principal).

3. Indicaciones para la CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia

1) estenosis de las vías biliares o pancreáticas de etiología desconocida (probablemente neoplásica)

2) litotricia electrohidráulica o con láser de los cálculos no extraíbles en las vías biliares o pancreáticas

3) evaluación preoperatoria de la extensión de una neoplasia biliar o pancreática

4) identificación de las lesiones con un resultado no concluyente de la CPRE.

Contraindicaciones

Las descritas para la endoscopia del tracto digestivo superior →Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)) y existencia de estenosis en el tracto digestivo superior (esófago, cardias, píloro o bulbo duodenal) de diámetro menor que el del duodenoscopio o de perforación del tracto digestivo.

En embarazadas se realiza únicamente en caso de indicaciones terapéuticas, en una anestesia segura para la embarazada y el feto, con limitación máxima del tiempo de exposición a la radiación ionizante y a la electrocoagulación, con protección del útero.

Complicaciones

Las complicaciones cardiovasculares significativas son más frecuentes que en el caso de otros procedimientos endoscópicos, debido a una sedación más profunda o a una anestesia general, y a una duración relativamente larga de la intervención. La tasa de complicaciones específicas de CPRE es de un 5-10 % y aumenta junto con la extensión de las intervenciones realizadas. Las más frecuentes incluyen: pancreatitis aguda (por lo general leve, pero puede terminar en la muerte), sangrado (por lo general cede espontáneamente), colangitis (frecuente en caso de drenaje biliar ineficaz, por lo que en este caso es necesaria la antibioticoterapia), colecistitis, perforación (muy poco frecuente).

Preparación del paciente y conducta después del procedimiento

Igual que en caso de la endoscopia del tracto digestivo superior. Prevención de la pancreatitis yatrogénica aguda: administración en el período perioperatorio (de preferencia justo antes de la intervención) de 100 mg de diclofenac VR y una correcta hidratación. En enfermos de alto riesgo adicionalmente considerar la colocación temporal de stent en el conducto de Wirsung. Dependiendo del riesgo hemorrágico (→tabla 28.2-1), está indicado modificar el tratamiento antiagregante (→tabla 28.2-2) y/o anticoagulante (→tabla 28.2-3). Antibioticoterapia perioperatoria (especialmente en enfermos con ictericia mecánica y riesgo de drenaje incompleto de las vías biliares [p. ej.tumor de Klatskin, colangitis esclerosante primaria] y tras un trasplante hepático) →tabla 28.2-4.

TABLASArriba

Tabla 28.2-1. Estratificación del riesgo de hemorragia relacionada con endoscopia

Bajo riesgo de hemorragia

Alto riesgo de hemorragia (>1 %) ± imposibilidad de conseguir hemostasia endoscópica tras de la intervención (*)

– endoscopia diagnóstica ± biopsia (tracto digestivo alto o bajo, enteroscopia)

– CPRE y prótesis biliares o pancreáticas sin esfinterotomía

– enteroscopia

– prótesis digestivas sin dilatación

– cápsula endoscópica

– USE sin biopsia

– polipectomía, RME, DSE

– CPRE con esfinterotomía

– tratamiento de las varices esofágicas o gástricas independientemente de la técnica

– ablación de lesiones neoplásicas

– dilatación de estenosis del tracto digestivo, independientemente de la técnica (con balones o bujías)

– gastrostomía endoscópica percutánea*

– USE con biopsia*

– cistogastro- o cistoduodenostomía*

CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, DSE — disección submucosa endoscópica, RME — resección mucosa endoscópica, USE — ecografía endoscópica

Tabla 28.2-2. Recomendaciones durante el período perioperatorio en enfermos que reciben antiagregantes (según las guías de la BSG y ESGE 2016)

Bajo riesgo de sangradoa

No suspender el tratamiento antiagregante

Alto riesgo de sangradoa

– no suspender el AAS (salvo los procedimientos de mucosectomía endoscópica o disección de la submucosa y ampulectomía)

– en pacientes que reciben el inhibidor del P2Y12b:

1) alto riesgo de trombosis (hasta 12 meses después de la implantación de stent recubierto, o hasta 1 mes tras implantación de stent metálico) o de evento vascular: manejo individualizado (conjuntamente con un cardiólogo)

2) riesgo estándar de trombosis (los demás enfermos): suspender el inhibidor del P2Y12 5 días antes de la intervención

atabla 28.2-1.

b Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.

AAS — ácido acetilsalicílico

Tabla 28.2-3. Principios de manejo durante el período perioperatorio en caso de tratamiento con ACODa (según las guías de la BSG y ESGE 2016)

Riesgo de sangradob

Manejo

Bajo

– Omitir 1 dosis de ACOD por la mañana el día de la intervención

– Reanudar el tratamiento el día siguiente

Alto

– Suspender el ACOD ≥48 h antes de la intervenciónc

– Reanudar el tratamiento 2-3 días después de la intervención

a Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina); rivaroxabán, apixabán, edoxabán (inhibidores del factor X activo).

btabla 28.2-1.

c Si aclaramiento de creatinina <80 ml/min →tabla 2.34-1.

Tabla 28.2-4. Profilaxis antibiótica según el tipo de endoscopia

Situación clínica

Objetivo de la profilaxis

Antibiótico recomendado

CPRE en caso de ictericia obstructiva, en la que se plantea la posibilidad de un drenaje biliar incompleto (p. ej. tumor de hilio, colangitis esclerosante primaria)

Prevención de colangitis

Ciprofloxacino 500 mg VO 60-90 min antes de la intervención o 200-400 mg iv. 60 min antes del procedimiento,

o

gentamicina 1,5 mg/kg iv. (si no se ha logrado un drenaje eficaz, se debe continuar el tratamiento)

CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia

Prevención de la colangitis y de la bacteriemia

Como más arriba

CPRE en casos de necrosis y/o quiste pancreático

Prevención de la infección de la necrosis y del quiste

Como más arriba

Cistogastro- o cistoduodenostomía

Prevención de la infección del quiste

Como más arriba; continuar el tratamiento durante 3 días

CPRE tras un trasplante hepático

Prevención de la colangitis y de la sepsis

Como más arriba y amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv.

Punción (USE-FNA)/ drenaje de lesiones quísticas pancreáticas o de necrosis pancreática encapsulada

Prevención de la infección del quiste

Como más arriba, o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía

Continuar durante 3-5 días

Gastrostomía percutánea (GEP)/yeyunostomía endoscópica

Prevención de la infección alrededor del estoma

Cefazolina 1 g iv. (con el peso ≤80 kg) o 2 g (>80 kg) 30 min antes del procedimiento

o

amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía

o

(en caso de alergia a la penicilina o a las cefalosporinas) clindamicina 900 mg en infusión iv. 60 min antes del procedimiento

o

(en caso de existencia de factores de riesgo de la infección por SARM) vancomicina 15 mg/kg (máx. 2 g) iv.

POEM

Prevención de la bacteriemia

No hay recomendaciones específicas, la decisión sobre la profilaxis depende de la experiencia del centro

Selección del antibiótico como para la GEP, se administra directamente antes del procedimiento y se continúa durante 3-5 días

Cirrosis hepática y hemorragia digestiva

Prevención de las complicaciones infecciosas, como PBE

Ceftriaxona 1 g iv. 1 × d o norfloxacino 400 mg VO 2 × d durante 5 días

Alteraciones graves del sistema inmune, p.ej. neutropenia <500/µl

Prevención de la bacteriemia relacionada con la cirugía

Ceftriaxona 2 g iv.

Colonoscopia en enfermos tratados con diálisis peritoneal

Prevención de la bacteriemia

Ampicilina 1 g iv. con gentamicina 1,5 mg/kg iv.

CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, PBE — peritonitis bacteriana espontánea, POEM — miotomía endoscópica peroral, SARM — cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, USE-FNA – aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica