Riesgo periprocedimiento de sangrado y trombosis: ¿aplicar o no aplicar la terapia puente?

04.07.2016
Periprocedural risk of bleeding and thrombosis: to bridge or not to bridge
James Douketis, Roman Jaeschke

Referencias:

Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al; BRIDGE Investigators. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-33. doi: 10.1056/NEJMoa1501035. Epub 2015 Jun 22. PubMed PMID: 26095867.

Roman Jaeschke: Buenos días, bienvenidos otra vez a la McMaster Perspective. Profesor James Douketis, nos has hablado sobre cómo manejar el tratamiento anticoagulante en el período perioperatorio y periprocedimiento. Para empezar, hemos hablado sobre los antagonistas de la vitamina K (véase: Ensayo BRIDGE). Una cosa que me llama la atención y que probablemente concierne a cada aspecto de la medicina, es que la gente en la que se usa la terapia puente sigue sufriendo eventos tromboembólicos y la gente en la que no se usa la terapia puente sigue sufriendo sangrados. Obviamente es difícil convivir con una situación en la que la decisión que se ha tomado puede llevar a, o estar relacionada con, un resultado involuntario: causarlo, desenmascararlo o simplemente asociarse con un resultado involuntario. ¿Cómo tomar estas decisiones y cómo enfrentarlas, si sin duda alguna las cosas van a ir mal?

James Douketis: Es una pregunta muy importante, Roman, porque cuando los pacientes se someten a una cirugía o un procedimiento, a menudo se trata de procedimientos electivos, y la última cosa que necesitamos como clínicos es algo involuntario, como provocar ictus o una hemorragia importante. Por eso siempre intentamos buscar una manera de reducir los dos riesgos. No obstante, sabemos que en el ámbito perioperatorio los ictus y otros accidentes cardiovasculares van a ocurrir. En casos de cirugía de bypass, de endarterectomía carotídea son estas las complicaciones que surgen. Hagamos lo que hagamos para reducirlas, algunas pueden acontecer a pesar de nuestro mejor esfuerzo. Pues al hablar con el paciente simplemente señalo que intentaremos hacer todo lo posible para reducir, minimizar el riesgo tanto de accidentes cardiovasculares, como del sangrado. Porque tenemos que darnos cuenta de que las hemorragias no siempre son benignas. Pueden llevar a una prolongada interrupción de la anticoagulación, que a su vez puede involuntariamente llevar a un accidente cardiovascular o tromboembólico.
Tenemos que admitir que estos episodios pasan, pero la pregunta en este caso es si la terapia anticoagulante puente tiene influencia alguna en la reducción del riesgo del tromboembolismo. La evidencia de la que disponemos hoy en día sugiere que no, y que en realidad puede hasta causar daño. Entonces, como en muchas otras intervenciones en la práctica clínica, tenemos que tener cuidado al hacer algo con el fin de minimizar el riesgo, cuando en realidad deberíamos resistir la tentación y quizás apartarnos un poco. Creo que esta es la mejor decisión.

RJ: Ya hemos hablado sobre esto durante la entrevista anterior contigo (véase: Ensayo BRIDGE), y parece que el péndulo está oscilando hacia no aplicar la terapia puente. ¿Podrías explicarnos otra vez cuáles son las situaciones en las que en tu práctica clínica de hoy seguirías aplicando la terapia puente?

JD: Claro. Hay muchos pacientes que ahora reciben warfarina, y muchos de ellos por causa de válvulas cardíacas mecánicas, mitrales o aórticas; algunos pacientes sufren tromboembolismo venoso, algunos hasta fibrilación auricular. Es un amplio espectro. En mi práctica y creo que también en la de mis compañeros, seguimos aplicando terapia puente en los pacientes que consideremos de alto riesgo: pacientes con válvulas mitrales mecánicas, con válvulas aórticas más antiguas, con un evento tromboembólico en los 3 meses previos, y quizás aquellos con fibrilación auricular que recientemente hayan tenido un ictus o un ataque isquémico transitorio (AIT), o quienes tienen una alta puntuación CHADS, 5 o más. Es así porque no tenemos una prueba contundente, como tenemos del ensayo BRIDGE, de que la terapia puente no reduzca el riesgo de tromboembolismo. Algunos de nosotros lo flexibilizan un poco, pues se puede no aplicar la terapia puente en los pacientes con válvula aórtica bicúspide, por ejemplo. Pero todavía no hay evidencia. Antes de que cambie esto, seguiremos aplicando la terapia puente, pero lo haremos con mucho cuidado.

RJ: Muchas gracias. Hasta ahora hemos hablado sobre los antagonistas de la vitamina K. ¿Y qué pasa con nueva clase de fármacos? Por aquí sigo escuchando varios acrónimos.

JD: Te refieres a los NACO, o nuevos anticoagulantes orales, pero como ya no son tan nuevos, el término actual es ACOD, es decir, anticoagulantes orales de acción directa. Tienes razón. Se usan cada vez con mayor frecuencia en pacientes con fibrilación auricular y tromboembolismo venoso, pero no en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas. Estos agentes son muy diferentes de la warfarina, pero —de la misma manera que los pacientes que reciben warfarina— los pacientes que reciben los ACOD necesitan someterse a cirugías y procedimientos. Necesitamos ser capaces de manejar su anticoagulación durante los procedimientos o cirugías de una manera semejante a la en caso de warfarina, pero con ciertas precauciones.

RJ: ¿Pues cómo lo manejáis?

JD: La primera cosa es que las clases de estos nuevos fármacos no son iguales. Está el dabigatrán, que tiene una vida media más larga, se elimina más por los riñones. Están también el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán, inhibidores orales del factor Xa, que tienen vida media más corta y no se eliminan por los riñones en tal medida. En caso de pacientes que reciben estos agentes y necesitan una cirugía o un procedimiento que requiere interrupción de estos fármacos, por ahora no tenemos muy buena evidencia de cuál es la mejor manera de tratarlos. Lo que en general hacemos es verificar la vida media de los fármacos —dependiente de la función renal— ver de qué tipo de cirugía o procedimiento se trata, e individualizar el tratamiento. Por ejemplo, en pacientes que van a someterse a un procedimiento menor, asociado a un riesgo menor de sangrado, por lo general retiramos el fármaco un día antes y tampoco lo administramos el día de la cirugía o del procedimiento. En los pacientes sometidos a cirugía mayor, que tienen un alto riesgo de sangrado, o reciben anestesia neuroaxial, retiramos el fármaco por lo menos durante dos días, además del día de la cirugía. Como he mencionado, el manejo específico depende del fármaco. Pues si el paciente recibe dabigatrán, a veces añadimos uno o dos días más sin medicación antes de la cirugía o del procedimiento, si su función renal está deteriorada o la cirugía es de riesgo muy alto. Pues el manejo es individualizado, dependiendo del tipo de cirugía, de la función renal y del fármaco administrado.

RJ: Muchas gracias. Ha sido muy útil para mí y espero que sea de utilidad por lo menos para algunos de nuestros espectadores. Gracias, Dr. Douketis.

JD: No hay de qué.

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