Tratamiento de la hipertensión: ¿Cuándo empezar? ¿Cuál es el objetivo?

Roman Jaeschke: Durante su conferencia en el curso MIRCIM 2016, presentó usted algunos datos del estudio SPRINT, y estoy viendo que mis colegas, y yo también, estamos luchando con 2 preguntas. 1.^a pregunta: ¿Cuándo empezar el tratamiento de la hipertensión? 2.^a pregunta: ¿Qué niveles fijar como objetivo? ¿Podría ampliar el tema?

Franz H. Messerli: Al tener un paciente enfrente, podemos hacernos una pregunta: ¿tratarlo o no tratarlo? Es una pregunta comprensiblemente común. El paciente tiene, digamos, 35 años, su presión arterial es de 140/90 mm Hg. ¿Debería someterlo al tratamiento antihipertensivo o no? A mi modo de ver, suelo disparar primero y luego preguntar. En otras palabras, si le digo al o a la paciente: "Mire, debería perder peso, reducir la cantidad de sal consumida, hacer ejercicio, y vuelva dentro de 6 meses", he perdido 6 meses, porque él o ella vuelve y está en la misma forma de antes. Más bien le digo al/a la paciente: "Empecemos por un bloqueante del receptor de la angiotensina (ARA) y la presión arterial se reducirá. Y ahora, ya que la presión arterial está reducida, siga con el ejercicio, o comience a hacer el ejercicio, pierda peso, reduzca la sal ingerida, y si todo esto pasa en 6 meses, seré muy feliz al poder retirarle todos los antihipertensivos". Es una manera bastante simple de manejar al paciente.
Otra pregunta es: ¿cuáles son esos niveles? ¿Es más correcto pensar a nivel global de población o en el paciente individual? Porque, al mirar al paciente, intentamos hacer todo lo posible para que no tenga ningún efecto secundario. Por supuesto, si el paciente tiene 87 años y la presión arterial 170/90 mm Hg, nunca se puede ir por debajo de 120/70 mm Hg en estos casos. Esto no sería viable.

RJ: ¿Salvo que quiera hacerle daño?

FM: Salvo que quiera hacerle daño. El o la paciente se verá perjudicado o perjudicada. El o la paciente se romperán la cadera por la noche al ponerse de pie y caerse al suelo. Ajustamos el nivel de presión arterial —por así decirlo— al paciente que tengamos en frente. Creo que todos estos grandes discursos sobre cuán bajo podemos fijar los objetivos, qué es lo que se debería hacer y qué es lo aceptable en general no son un gran problema para un médico clínico, porque los clínicos intentan hacer un buen trabajo y por supuesto saben que la presión arterial puede estar demasiado baja. Con la presión arterial de 0 hay una mortalidad del 100 %, pues tiene que haber una curva en J, en algún momento la presión arterial está demasiado baja, y los eventos patológicos son más frecuentes. Es tan simple como eso.

RJ: Otra vez, muy informativo. Una pregunta, espero, práctica. Ya sé que es muy difícil calificar al paciente, pero pensando en el estudio SPRINT, pensando en todas estas cosas como por ejemplo la manera en la que se midió la presión arterial en este estudio. Digamos que lo tomamos literalmente, hay alguna evidencia de que los niveles bajos, alrededor de 120 mm Hg, pueden ser beneficiosos, pero consideramos que la hipertensión empieza con 140 mm Hg. La pregunta sería: frente a usted hay un paciente con un factor de riesgo cardiovascular importante y una presión arterial de 135 mm Hg. Todavía no es hipertensión, pero los niveles son mayores que los niveles diana del estudio SPRINT. No estoy seguro si me explico, pero ¿cuál sería su acercamiento en tales casos?

FM: La pregunta es: ¿deberíamos tratar a pacientes normotensivos con fármacos antihipertensivos?

RJ: Efectivamente. Cómo definimos la hipertensión hoy en día.

FM: Sí. Seguimos definiéndola como presión arterial por encima de 140/90 mm Hg. Al observar el ensayo HOPE-3, en tales pacientes no hubo efecto con candesartán/hidroclorotiazida. Al observar el ensayo SPRINT, que se basó en clortalidona, hubo un efecto, por así decirlo. Pues, ¿será por la diferencia entre la clortalidona y la hidroclorotiazida? Hemos escrito una carta al editor del New England Journal of Medicine sobre este tema y no sé si la causa es esta. Es muy difícil decirlo.
Lo que se debería hacer en cualquier caso en tal paciente es administrarle una estatina. No hay duda sobre esto. Esto reducirá la incidencia de ictus, infarto de miocardio y muerte, como se muestra en el estudio HOPE-3, incluso si el nivel en sangre de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) es normal, incluso si la presión arterial es normal. En vez de pensar en antihipertensivos, quizá deberíamos pensar en estatinas.

RJ: Si decidimos administrar un agente antihipertensivo, deberían ser dosis bajas de clortalidona o indapamida más que de hidroclorotiazida.

FM: En lugar de hidroclorotiazida. O tal vez dosis bajas de amlodipino, de 2,5 mg, que en general es muy bien tolerada.

RJ: Una información increíblemente práctica. Muchísimas gracias por las respuestas y por estar con nosotros.

FM: Encantado de estar aquí. Muchas gracias.

Este vídeo se grabó durante el 2.^o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.