Variaciones sobre la úlcera péptica

Roman Jaeschke: Cambiemos de tema por un momento. Probablemente algunos de nuestros espectadores están viendo la serie Downton Abbey. En uno de los episodios el señor de la casa se desmayó mientras vomitaba sangre y luego su estómago le fue extirpado. Presumiblemente tenía una úlcera péptica. Estoy pensando en cómo sería la diferencia en su manejo hoy en comparación con hace cien años.

Paul Moayyedi: Como la mayoría de las cosas en medicina y gastroenterología, algunas cosas no han cambiado para nada, mientras que otras han cambiado radicalmente. Y este es un ejemplo de algo que ha cambiado radicalmente. En este ejemplo específico, él iría al hospital, sería sometido a una endoscopia, no a una cirugía, y probablemente pararíamos el sangrado con el uso de un clip o con fotocoagulación. Lo que es más importante, también hemos conseguido llegar a la causa del sangrado, que es —como he mencionado antes [véase Microbioma: inicios del conocimiento]— el organismo Helicobacter pylori, que, como he dicho, fue descubierto al inicio de los años 80. Ahora sabemos que en todo el mundo es responsable de quizás más del 90 % de úlceras gástricas y duodenales, mientras que el resto es causado por los antinflamatorios no esteroideos (AINE), y además un porcentaje muy pequeño es idiopático, y seguimos sin conocer su causa. Sin duda en los tiempos de Downton Abbey, una vasta mayoría sería causada por H. pylori y podría tratarse con un sencillo tratamiento con antibióticos. Una vez tratada, la persona tiene muy bajo riesgo de padecer otra vez de úlcera. El número necesario a tratar en este escenario es mucho menor de 2, lo que constituye un efecto muy impresionante y fuerte para prevenir la aparición de úlceras. No solo tratamos la úlcera, sino que —lo que es mucho más importante— evitamos que el paciente tenga una recidiva, y así el estómago permanecerá intacto.

RJ: Has mencionado las causas: H. pylori, AINE, o desconocida. En estas situaciones, una pregunta bastante frecuente es: ¿Durante cuánto tiempo deberíamos continuar la terapia con antiácidos en las diversas subpoblaciones?

PM: En las poblaciones en las que no conocemos la causa y que han sufrido un sangrado gastrointestinal, sugeriría una terapia con antiácidos de por vida. Un sangrado gastrointestinal es algo serio incluso hoy en día ya que se asocia a un riesgo de muerte de un 5-10 %. Estos fármacos, los antiácidos, son baratos y al mismo tiempo muy eficaces. Otra vez, el número necesario a tratar es de unos 2. La razón por la que en vez de utilizarlos más bien nos decidimos por la erradicación de H. pylori en un paciente infectado es que el tratamiento antibiótico es todavía más barato y seguro. No obstante, sin duda en úlceras gástricas y duodenales más serias el tratamiento con antiácidos es necesario si una persona ha sufrido un sangrado.

RJ: ¿Incluso si se asocia con una infección por H. pylori tratada?

PM: No, si no hay otros factores de riesgo, basta con el tratamiento de la H. pylori, pues no haría falta un tratamiento con antiácidos a largo plazo. En la mayoría de las personas que hoy en día sufren un hemorragia secundaria a una úlcera, sin uso de AINE, el tratamiento es bastante simple: antibióticos, y ya está.

RJ: Hay casos en los que usamos antiácidos de manera profiláctica, sin una enfermedad activa. ¿Podrías ampliar el tema y explicar en qué pacientes utilizarías la terapia con antiácidos?

PM: Es una pregunta muy buena, Roman, y no creo que tenga una respuesta definitiva. Está siendo un área de debate. El desafío es que, por un lado, los antiácidos son muy eficaces, como he dicho, en la prevención de úlceras. En muchos escenarios profilácticos tenemos pruebas aleatorizadas a corto plazo, como en caso de AINE, que tienen un efecto muy fuerte. Hoy en día son relativamente baratos y parecen ser muy eficaces. El único problema es que, por supuesto, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han sido asociados a todo tipo de efectos secundarios, como neumonía, cardiopatías, fracturas y, últimamente, enfermedad renal crónica y demencia. Muchas, si no todas estas asociaciones probablemente serán falsas, ya que personas más enfermas suelen tomar IBP y no se presta suficiente atención a las limitaciones de las investigaciones de los datos. Sin embargo hay que tomar estas cosas en serio y no prescribir medicación que pueda no ser tan provechosa. Se trata de los riesgos para el individuo, lo que todavía no hemos definido tan bien.
Según mi práctica personal, hoy en día es muy poco probable morir por una hemorragia secundaria a una úlcera con menos de 65 años. Que yo sepa, en general nadie con menos de 65 años recibe profilaxis alguna. Por supuesto, hay excepciones, pero son muy raras. Con más de 65 años, la mortalidad por úlcera péptica aumenta dramáticamente. Así pues aumenta el umbral para prescribir los IBP, aún si en pacientes mayores queremos evitar prescribir varios medicamentos. En este grupo, si el paciente recibe AINE y tiene algún otro factor de riesgo, como antecedentes de úlcera, o recibe un anticoagulante —warfarina o un NACO— yo personalmente sí prescribiría un IBP. Hasta la fecha, no es algo basado en la evidencia, pero hay ensayos en curso, realizados en la McMaster University, diseñados para responder a esta pregunta.

RJ: Gracias por esta pista útil en la práctica clínica. Muchas gracias por tu tiempo. Nos vemos en el vídeo.

Este vídeo se grabó durante el 2.^o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.