Intervenciones probadas en la prevención de eventos cardíacos perioperatorios

Roman Jaeschke: Buenas tardes. Bienvenidos a la presente edición de la McMaster Perspective. Seguimos con la entrevista con el dr. P.J. Devereaux, cuyas investigaciones han determinado el manejo miocárdico perioperatorio en la última década. Doctor Devereaux, en la sección previa [véase: Complicaciones cardíacas tras una cirugía no cardíaca] nos dijo que el problema de las complicaciones cardíacas tras una cirugía no cardíaca era algo bastante común. Creo que mencionó que en todo el mundo eran unos 8 millones de personas cada año. Asimismo hemos explorado maneras de identificar a dichos pacientes antes de la cirugía. El siguiente tema que quería desarrollar es qué es lo que se debería hacer antes de la cirugía en personas identificadas como de riesgo más alto. ¿Hay alguna intervención con influencia beneficiosa comprobada en cuanto a la reducción del riesgo perioperatorio de isquemia miocárdica?

P.J. Devereaux: Varias intervenciones han sido evaluadas para verificar si pueden mejorar la predicción del riesgo cardíaco perioperatorio [y la eficacia de intervenciones]. La primera fue la revascularización coronaria preoperatoria. El ensayo que nos proporcionó más conocimiento acerca del tema fue el ensayo CARP. El ensayo evaluó aproximadamente a 500 pacientes sometidos a cirugía vascular con enfermedad arterial coronaria diagnosticada, con estenosis de un 70 %, susceptible a revascularización. Los autores de este estudio demostraron que la revascularización coronaria preoperatoria, en comparación con la realización directa de una cirugía vascular, no mostró mejora en los datos a corto o a largo plazo. Como resultado, ya no recomendamos una evaluación rutinaria para detectar enfermedades coronarias severas subyacentes ni una revascularización electiva en el período preoperatorio. Sin embargo, si el paciente tiene síntomas inestables y está sometido a cirugía electiva que puede posponerse —como p. ej. artroplastia de rodilla— entonces probablemente tiene sentido considerar la revascularización. No obstante, probablemente habrá que posponer la cirugía por lo menos hasta 6 meses después de la revascularización.
La segunda área de enfoque que se ha evaluado son los intentos de controlar el estrés perioperatorio relacionado con la cirugía. La primera área observada han sido los ß-bloqueantes. El mayor ensayo con respecto a este punto es el ensayo POISE, que aleatorizó a 8351 pacientes en 190 centros de todo el mundo. En él, se demostró que los ß-bloqueantes perioperatorios sí dan beneficio, ya que reducen el riesgo de infarto de miocardio durante los primeros 30 días posteriores a la cirugía. Sin embargo, al mismo tiempo aumentan el riesgo de muerte e ictus. La causa pareció ser aumento del riesgo de hipotensión con el uso de ß-bloqueantes, que se observa en las unidades de cirugía. Resultó que no importaba cómo había llegado a la hipertensión. Podía ser por el sangrado, insuficiencia cardíaca, infección, exceso de analgésicos, o podía ser el resultado del uso de ß-bloqueantes solos. Pero cuando los ß-bloqueantes solos fueron la causa de la hipotensión, se demostró que el paciente tenía un riesgo muy alto de muerte o de un subsiguiente ictus.
Sobre la base de esta información, los investigadores de POISE II realizaron un ensayo en 10 010 pacientes, aleatorizados a clonidina a dosis baja vs. placebo. Fue así porque la historia con los ß-bloqueantes mostró que la clonidina era otro mecanismo por el que se podía controlar la respuesta al estrés en el entorno quirúrgico. El en ensayo POISE II los investigadores demostraron que en este entorno la clonidina en realidad no redujo el riesgo de infarto de miocardio. Sin embargo, los datos fisiológicos mostraron que la clonidina, en comparación con los ß-bloqueantes, aunque presentó menos hipotensión —que fue uno de los parámetros objetivo, dadas las consecuencias negativas de hipotensión en el ensayo de ß-bloqueantes POISE I— no mostró el mismo resultado en cuanto al ritmo cardíaco. Probablemente por esta razón no había beneficio en la prevención del infarto de miocardio como en el caso de los ß-bloqueantes. Nos da esperanza el hecho de que hay beneficio en el control de esta respuesta de estrés simpática a la cirugía. Sin embargo, se necesita continuar el trabajo para encontrar la manera para alcanzarlo de manera segura en este entorno. Volveré a este tema más tarde.
Otra teoría examinada es la cuestión de la aspirina. Ha habido un intenso debate sobre si la aspirina se debería seguir administrando en pacientes que la reciben de manera crónica y que se someten a una cirugía, o si debería iniciarse en pacientes que no la toman, pero tienen riesgo de eventos cardíacos mayores en el entorno de una cirugía no cardíaca. En el ensayo POISE II también se aleatorizaron pacientes que recibían aspirina a los que se les interrumpió su administración por lo menos 3 días antes de la cirugía, y luego el día de la cirugía se reinició la aspirina o se administró el placebo. Posteriormente se aleatorizaron pacientes que no recibían aspirina en los que el día de la cirugía iniciaron la aspirina o el placebo. Lo que mostró este ensayo fue que la aspirina en realidad no redujo el riesgo de infarto de miocardio, pero sí aumentó el riesgo de sangrado mayor de riesgo vital en el entorno perioperatorio. Este ensayo también demostró que el riesgo de sangrado mayor y de riesgo vital fue de un ~6 % en pacientes que recibían aspirina antes de la cirugía, que también era igual al riesgo de infarto de miocardio. Esto también puede ofrecer algunas ideas sobre por qué la aspirina no previno el infarto de miocardio, ya que cuando el riesgo de sangrado y de infarto de miocardio son iguales, puede ser difícil que la aspirina gane y genere beneficio. La razón es que este sangrado mayor es su propio indicador independiente de pacientes que van a sufrir un subsiguiente infarto de miocardio. Creemos que el sangrado mayor y de riesgo vital es en realidad un camino biológico que puede llevar al infarto de miocardio.
Otra teoría que también ha sido examinada en este área es la cuestión de las transfusiones. Un ensayo que examina específicamente a los pacientes con fracturas de cadera, en una estrategia liberal vs. restrictiva en cuanto al momento de realizar transfusiones, es decir si deberían realizarse con los niveles de hemoglobina 100 g/l o quizás 80 g/l. Lo que es importante es que el ensayo mostró que en realidad no necesitamos realizar transfusiones en pacientes con la hemoglobina 100 g/l. Podemos esperar hasta que esté a 80 g/l antes de realizar transfusiones, ya que en el estudio no se observó beneficio alguno en caso de transfundir con 100 g/l.
Por lo tanto, son estas las intervenciones que han sido examinadas en este área y los conocimientos que hemos alcanzado en el momento actual.