EPOC: ¿cuál broncodilatador usar?

09.11.2017
COPD: Which bronchodilators to use
Andrew McIvor, Roman Jaeschke

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Andrew McIvor, Roman Jaeschke, Uso de fármacos inhalados en EPOC.

Referencias

Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al, FLAME Investigators, Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD, N Engl J Med, 2016 Jun 9;374(23):2222-34. doi: 10.1056/NEJMoa1516385. Epub 2016 May 15. PubMed PMID: 27181606.
Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al, POET-COPD Investigators, Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD, N Engl J Med, 2011 Mar 24;364(12):1093-1103. doi: 10.1056/NEJMoa1008378. PubMed PMID: 21428765.

Roman Jaeschke: Muchas gracias [véase: Uso de fármacos inhalados en EPOC]. Has hablado, en términos generales, sobre los fármacos anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) y los agonistas adrenérgicos ß2 de acción prolongada (LABA). Hay cada vez más preparaciones específicas entre las que elegir. ¿Existen diferencias entre ellas? ¿Hay alguna que puedas recomendar? ¿Cómo elegirlas? ¿O no hay ninguna diferencia?

Andrew McIvor: Disponemos de mucha medicación nueva para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) disponible en el mercado. No existen comparaciones directas entre inhaladores de la misma clase fabricados por diferentes empresas. A veces la decisión personal puede depender de la frecuencia: unos fármacos se usan una vez, otros dos veces al día. A veces puede estar relacionada con la actividad: unos tienen un inicio rápido y son de duración ultralarga, es decir de por lo menos 24 horas, mientras que otros son solo de duración larga o duran solo 12 horas. O puede ser también cuestión del dispositivo individual: algunos dispositivos son de carga múltiple, mientras que otros requieren introducir una cápsula individual cada día. Volviendo a nuestra introducción a la farmacología, conocemos las ventajas y las desventajas del uso de un fármaco que se administra una vez vs. 2, 3, 4 veces al día, dispositivos de carga única vs. de carga múltiple, inhaladores de combinación vs. inhaladores separados, de un solo uso.

RJ: Gracias. ¿Qué es lo que tú usas?

AM: Creo que las guías de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se actualizarán de manera importante el próximo año. De mi práctica personal, como ya he mencionado, en todos los pacientes, salvo los más leves, empiezo con la combinación LABA/LAMA. En el consultorio médico, si no está disponible la espirometría para confirmar la EPOC, empezaría por cualquier medicación barata y eficaz, en Canadá sería un LAMA, mientras que en otros países los LABA son un poco menos caros. Hay un estudio llamado Poet Study del New England Journal of Medicine. Estoy seguro de que en realidad si tienes posibilidad de elegir entre un LAMA y un LABA en monoterapia, un LAMA es quizás un poco mejor, pero otra vez, para pacientes sintomáticos con una enfermedad establecida en terapia con agente terapéutico único, mi tratamiento de base sería la combinación LABA/LAMA. En el futuro podría considerar añadir otro régimen de tratamiento, pero esto requiere ir junto con un régimen no farmacológico muy conciso. Otra vez, he mencionado las recomendaciones muy fuertes de abandonar el hábito tabáquico, hacer ejercicio, normalizar el peso, realizar una vacunación contra la influenza de rutina, así como considerar una vacunación contra neumococo, además del ejercicio o un programa formal de rehabilitación pulmonar.

RJ: Gracias por todo esto. Ahora, la última pregunta, en realidad podíamos haber empezado por aquí. He oído que durante años fuiste defensor de una broncodilatación máxima y uso de antagonistas muscarínicos. ¿Podrías, para nuestros oyentes, resumir en breve el ensayo que llevó a nuestro encuentro de hoy?

AM: Últimamente ha habido bastantes estudios que han mostrado el beneficio de la combinación de LABA/LAMA. Pero el estudio reciente FLAME en New England Journal of Medicine ha sido muy, muy interesante porque lo que hizo fue comparar una preparación, prescrita con mucha frecuencia para el manejo de EPOC, de un glucocorticoide inhalado / LABA, que combina fluticasona y salmeterol, con una de las combinaciones nuevas de LABA/LAMA de indacaterol con glicopirronio. El estudio mostró beneficio de LABA/LAMA en la mejora de los síntomas, de la calidad de vida, y en realidad también en la reducción de exacerbaciones sin un componente esteroideo. Y otra vez volvemos a lo que he mencionado anteriormente: hay que recordar que los esteroides no son broncodilatadores. Sin embargo la gente está tan acostumbrada a prescribir la combinación glucocorticoide inhalado / LABA en asma, que ahora en EPOC a veces se olvida de que dos broncodilatadores en realidad causan una broncodilatación mejor que un broncodilatador y un esteroide inhalado en una enfermedad como EPOC, que es una enfermedad pulmonar obstructiva no eosinofílica. Pues, otra vez, creo que es una información muy, pero muy interesante.
Todos los ensayos buenos plantean más preguntas que dan respuestas, pero sin duda esto me da confianza a la hora de atender a mis pacientes. Suelo usar el término "causar óptima broncodilatación". A veces, cuando se dice "máxima", las personas tienen miedo de que sea demasiado o no sé qué, pero estos fármacos parecen ser muy efectivos, muy eficaces, bien tolerados, y, como hemos oído, ya están disponibles bastantes preparaciones. El estudio FLAME fue sobre uno de ellos, pero otros fármacos de esta clase deberían tener la misma eficacia para los pacientes.

RJ: Puede que dividamos esta entrevista en 2 partes, entonces te haré una pregunta más. Es probable que se separe. Cuando eliges una terapia para tus pacientes y quieres obtener una broncodilatación óptima, ¿buscas evidencia de que en este solapamiento no hay reversibilidad en cuanto al uso potencial de corticoides?

AM: Es uno de los aspectos más controvertidos en el manejo de EPOC hoy en día. De hecho, las guías, tanto de la GOLD, como de la Global Initiative for Asthma (GINA), han propuesto el síndrome de superposición asma-EPOC (ACOS), y creo que todos sabemos de qué se trata: de la superposición del asma y EPOC. Solo para recordar: si alguien tiene función pulmonar muy, muy deficiente y volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1) de quizás un 20 %, 0,8 L, que aumenta en un 20 %, esto no significa que tenga asma. Para mí, el asma es una enfermedad pulmonar obstructiva que tiene un componente alérgico variable, en el que la función pulmonar con el tratamiento mejora hasta o hacia valores normales, y responde al tratamiento con esteroides orales o inhalados. La EPOC es una enfermedad pulmonar obstructiva que es parcialmente reversible, pues sigo pensando que —para los pacientes que encuentro en mi práctica— en muchos pacientes es fácil diferenciar entre el asma y la EPOC. Naturalmente, hay pacientes en el medio y creo que lo que hacemos es su evaluación óptima. El factor crucial es cuando tienen un componente alérgico, asmático subyacente, tal vez cuando tenían síntomas de asma en la infancia, tal vez cuando su historia del hábito tabáquico no es tan pronunciada, tal vez sean estos los pacientes que seguiría tratando mediante el algoritmo asmático y un glucocorticoide inhalado / LABA. Pero una vasta mayoría de pacientes que veo son de edad mediana o mayores de edad, tiene historia de hábito tabáquico significativo o de exposición a contaminación de aire con algún componente alérgico subyacente. Ellos se sienten mejor con una combinación LABA/LAMA.

RJ: Última pregunta, te lo juro. Seguridad de LABA y LAMA. Había preocupaciones recurrentes sobre los dos.

AM: Sí. Creo que varias autoridades reguladoras son ahora muy sensibles no solo en cuanto a eventos adversos, sino que también en cuanto a la tolerancia. Los rigores por los que han pasado estos fármacos son mucho más elevados que los que habrían sido hace 10, 20 o 30 años. Estoy muy seguro de la seguridad, de estos fármacos, de la dosis a la que se prescriben actualmente, incluso a pesar de la información según la que los anticolinérgicos pueden tener un problema con sus efectos colinérgicos adversos. Probablemente el único momento en que modificaría el manejo sería en un paciente que visita un oftalmólogo, tiene algunos problemas, y me pide que no use un anticolinérgico. En tal caso podría usar un ß2-mimético. Pero los pacientes que vemos en el hospital con frecuencia requieren la inserción de catéteres urinarios etc., y no creo que sea a causa de efectos sistémicos de una preparación inhalada. En general creo que, salvo circunstancias raras, estos fármacos son extremadamente seguros para los pacientes.

RJ: Muchas gracias. Espero que sea de utilidad para nuestros oyentes. Gracias.

AM: Gracias.

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