Principios del abandono del hábito tabáquico. Parte II

Roman Jaeschke: Ahora quería hablar con nuestra colega de la parte psiquiátrica que tiene interés en el abandono del hábito tabáquico, profesora Zainab Samaan. Zainab, has escuchado lo que hemos hablado con Francois sobre los enfoques, las posibilidades, las motivaciones, y las diferentes opciones [véase: Principios del abandono del hábito tabáquico. Parte I]. Nos hemos centrado en personas sin problemas psiquiátricos subyacentes. Se nos ha asegurado que ni la vareniclina ni el bupropión tienden a hacer mucho daño neuropsiquiátrico en esas personas, o en ninguna. ¿Podrías comentar todas estas cuestiones en cuanto a la segunda parte de este estudio, una parte amplia que incluyó a otros 4000 pacientes con problemas psiquiátricos subyacentes? Te cedo la palabra.

Zainab Samaan: Hola, Roman, gracias por invitarme. Soy Zainab Samaan. Soy psiquiatra y profesora asociada en la McMaster University. Hoy estamos hablando sobre el abandono del hábito tabáquico y varios tratamientos para pacientes con y sin trastornos psiquiátricos. La primera parte abarcó a pacientes sin trastornos psiquiátricos y manifestaciones neuropsiquiátricas. Estoy aquí para hablar sobre el abandono del hábito tabáquico y la influencia del tratamiento en pacientes con trastornos psiquiátricos.
En general, el hábito tabáquico es un problema muy frecuente en la población psiquiátrica. Los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen de 2 a 3 veces más probabilidades de fumar que la población general. Asimismo tienen una cantidad enorme de comorbilidades, incluidos los trastornos cardiometabólicos, lo que hace que tengan un riesgo más elevado derivado del impacto del tabaco. Así pues, es muy importante identificar tratamientos más seguros y al mismo tiempo hacer todo lo posible para asistir a los pacientes para que dejen de fumar y se recuperen de la dependencia del hábito tabáquico, independientemente de las condiciones subyacentes.
Lo que sabemos hasta ahora de la evidencia es que las 3 opciones para el abandono del hábito tabáquico —bupropión, vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina (TRN)— son eficaces en comparación con placebo, y son eficaces tanto en la población psiquiátrica como no psiquiátrica. Lo que no sabemos, y la evidencia es muy escasa en esta área, son las manifestaciones de los efectos neuropsiquiátricos adversos de estos tratamientos. Sabemos que ha habido algunas advertencias en cuanto a la posibilidad de suicidio con vareniclina y bupropión, y hay trastornos convulsivos etc., pero la evidencia todavía es muy escasa. Lo que los estudios sobre el abandono del hábito tabáquico tienen en común es que suelen excluir a pacientes con trastornos mentales serios, y excluyen a pacientes que reciben medicación concomitante, como antipsicóticos o antidepresivos. Por eso, la evidencia que tenemos no puede hacerse extensiva a la población psiquiátrica porque los efectos secundarios en la población más sana pueden ser diferentes.
El estudio más reciente, publicado en The Lancet, ha hecho muy buen intento de observar a la población psiquiátrica, las manifestaciones neuropsicológicas del tratamiento, y los efectos adversos secundarios. Se han comparado unas 4000 personas sin trastornos psiquiátricos con 4000 personas con trastornos psiquiátricos. Se ha observado que no hay aumentos significativos en los efectos secundarios neuropsiquiátricos al comparar el bupropión, la vareniclina y la TRN con placebo en esta población [con problemas psiquiátricos subyacentes], de manera semejante a lo que pasa en personas sin trastornos psiquiátricos. En general, encontraron que este tipo de efectos adversos estaba presente en aproximadamente el 1,5 % de las personas sin trastornos psiquiátricos y alrededor del 4 % en las personas con trastornos psiquiátricos, pero no fueron diferentes de los del placebo en ambos grupos. Los efectos secundarios denunciados en este estudio fueron náusea, cefalea y sueños anormales. La conclusión fue que la TRN, así como el bupropión y la vareniclina deberían ser seguros para su uso en la población con trastornos psiquiátricos.
Cada estudio tiene sus limitaciones y este no constituye una excepción. La limitación de este estudio es que este excluyó a pacientes con lo que se consideran trastornos psiquiátricos inestables. Esto significa personas con psicopatologías activas, con cambios de medicación en los últimos 6 meses, y también se excluyeron pacientes con trastornos por uso de sustancias. Sabemos que el tabaco y otras sustancias tienden a coaparecer en pacientes con trastornos psiquiátricos. También fueron excluidas las personas con riesgo más elevado de suicidio. Si te acuerdas, antes he mencionado que había una advertencia sobre la posibilidad de suicidio con vareniclina y bupropión. La exclusión de pacientes que podrían tener un riesgo más elevado es algo comprensible en el contexto de una prueba aleatorizada. No obstante, esto hace que estos resultados sean menos generalizables a esta población.
Sin embargo, en general, si piensas en el análisis riesgo-beneficio, la TRN, la vareniclina y el bupropión son eficaces en la dependencia a nicotina, en casos con y sin trastornos psiquiátricos. En la población con trastornos psiquiátricos, hay algunas precauciones que tienen que tenerse en cuenta cuando utilizamos estos fármacos. Por ejemplo, el bupropión puede conllevar un riesgo elevado de convulsiones, sobre todos cuando se administra junto con otros psicotrópicos. El bupropión también aumenta el nivel plasmático de algunos antidepresivos, tales como antidepresivos tricíclicos y citalopram, y puede también disminuir el dintel de convulsiones y quizás de efectos secundarios a nivel cardíaco. Las revisiones de la vareniclina, examinada en poblaciones anteriores, incluso en uno de los análisis de Cochrane, aunque la evidencia fue muy limitada, mostraron por lo menos 2 casos de los 137 en total con alguna actuación suicida. Como la evidencia está tan limitada en este aspecto, no sabemos si la vareniclina aumenta el riesgo de suicidio o no, pero tenemos que usarla con cuidado.
Concluyendo, este estudio añadió un avance bastante importante a lo que ya sabíamos. Por lo menos incluyó a pacientes específicamente con trastornos psiquiátricos, si bien este tenía algunas limitaciones. Asimismo mostró que la TRN, el bupropión y la vareniclina son eficaces en ambas poblaciones. Mi recomendación sería ofrecer estos tratamientos a los pacientes con trastornos psiquiátricos, pero sin olvidarnos de sus efectos secundarios, y sabiendo que el riesgo puede ser mayor de lo esperado en la población general.
Gracias por invitarme otra vez.