Evolución de la MBE. Parte III: ¿cuáles guías son de fiar?

Roman Jaeschke: Has mencionado fuentes y guías de práctica clínica fiables. Ayer [véase MIRCIM 2018] vimos ejemplos de guías de práctica clínica que nos daban consejos un poco contradictorios, como por ejemplo: ¿deberíamos mantener la presión sanguínea en 140, 130 o 120 mm Hg? Durante un episodio catastrófico ¿deberíamos revascularizar todos los vasos coronarios enfermos, o solamente el vaso culpable? ¿Qué nivel de saturación de oxígeno debería mantenerse? ¿94-96 %, 96-98 %, o solamente por encima del 90 %? Estas guías de práctica clínica difieren. ¿Cómo podemos aumentar la probabilidad de que estemos consultando guías fiables?

Gordon Guyatt: Pensaba que ibas a pedirme que explicase las diferencias. No lo has hecho, pero puede que volvamos al tema.

¿Qué es una guía fiable? Una guía fiable, como acabamos de decir [Véase Evolución de la MBE. Parte II: revisiones sistemáticas], se basa en revisiones sistemáticas de la evidencia de mejor calidad, y tenemos criterios para una revisión sistemática buena. Agrupa un panel de expertos. Pero no es como era antes; el acercamiento anterior lo llamábamos GOBSAT, o sea good old boys sitting around the table, es decir, colegas sentados alrededor de la mesa. Actualmente, contamos con esos expertos, aunque esto lo calificaré en un momento, pero también contamos con metodólogos que tienen una comprensión detallada de cómo tratar las pruebas e interpretarlas adecuadamente. Tenemos médicos clínicos de primera línea que se aseguran de que las recomendaciones son prácticas para las personas que se encuentran en primera línea. Y tenemos pacientes. También tenemos un grupo diversificado de expertos. En cuanto a los expertos, nos restringimos a aquellos sin conflicto de intereses intelectual o financiero importante.

Luego tenemos un proceso para revisar la evidencia y pasar de la evidencia a las recomendaciones. Hay una manera de hacerlo llamada GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, es decir clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación), que hoy en día es sistematizada de una manera muy estricta por unas directrices muy detalladas adoptadas por más de 100 organizaciones en todo el mundo, incluyendo las más notables. Esto incluye la evaluación de la calidad de la evidencia, la fuerza de las recomendaciones, y un acercamiento particular para las revisiones de la evidencia que las hace muy transparentes y fácilmente comprensibles para los médicos clínicos. Todos estos detalles configuran un espectro que implica una guía fiable.

Roman Jaeschke: Me gustaría pedirte que explicaras 2 conceptos que has mencionado. Uno es la calidad de evidencia y otro es la fuerza de las recomendaciones. Siguen apareciendo en las guías de práctica clínica.

Gordon Guyatt: La calidad de la evidencia —se usan varias palabras para el concepto— es la confianza en las estimaciones, la seguridad de las estimaciones y la fiabilidad de la evidencia. Es una cosa.

El otro concepto es cómo pasar de la evidencia a las recomendaciones. Te voy a dar un ejemplo. Tenemos una evidencia de muy alta calidad que muestra que un tratamiento dado reduce la incidencia de ictus en 1 de 100 o en 10 de cada 1000 personas, y sabemos perfectamente que esto es lo que hace. Causa 3 sangrados gastrointestinales serios. En un año, el riesgo de una persona se reduce en 1 de 100 en cuanto a ictus, pero aumenta en 3 de 100 en cuanto al sangrado. Y tenemos una evidencia de muy buena calidad en cuanto a las dos cosas. ¿Esto significa que tenemos una recomendación fuerte? No, no lo significa, y la causa es el compromiso, que es muy equilibrado. Algunos dirían “La reducción del ictus en 1 de 100” vale la pena incluso si aumenta el riesgo de sangrados en 3 de 100”. Alguien dirá “Estas cifras son demasiado bajas como para preocuparme”. Una otra persona diría “No pienso aceptar este tratamiento, me preocupan más los sangrados que el ictus”. La conclusión es que tenemos una evidencia de alta calidad en cuanto a las dos cosas, pero esto no significa que haya una recomendación fuerte, porque los valores están comprometidos.

Hay algunas situaciones, como por ejemplo llegas al hospital con una hemorragia intracraneal. Tomabas warfarina y necesitamos administrar plasma fresco congelado para prevenir la progresión del sangrado. Todos diríamos que hay que hacerlo. Alguien te dirá “Pero hay solo una evidencia de baja calidad que lo apoya”. Sin embargo, esta es una situación catastrófica y las desventajas son pocas, y todos dirían “Sí, por favor, haz todo lo necesario, aunque haya solamente una evidencia de baja calidad”.

La situación es que en general la evidencia de alta calidad corresponde con recomendaciones más fuertes, y la evidencia de baja calidad con recomendaciones débiles, pero hay excepciones. Evidencia de alta calidad muy equilibrada con una recomendación débil. En algunas situaciones una evidencia de baja calidad puede dar recomendaciones fuertes, como en este contexto catastrófico.

Roman Jaeschke: Y una recomendación fuerte es algo que esperamos que los pacientes elijan y los médicos sigan.

Gordon Guyatt: Exactamente.

Roman Jaeschke: Muchas gracias.