Profilaxis mecánica del TEV en cuidados críticos. Parte II

26.04.2019
Mechanical VTE prophylaxis in critical care. Part 2
Yaseen Arabi, Roman Jaeschke

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Arabi Y, Jaeschke R, Profilaxis mecánica del TEV en cuidados críticos. Parte I

References

Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA y cols., Saudi Critical Care Trials Group. Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis, N Engl J Med, 2019 Feb 18. doi: 10.1056/NEJMoa1816150. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30779530.
PROTECT Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Cook D, Meade M, Guyatt G y cols., Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients, N Engl J Med, 2011 Apr 7;364(14):1305-14. doi: 10.1056/NEJMoa1014475. Epub 2011 Mar 22. PubMed PMID: 21417952.

Roman Jaeschke: Buenos días. De nuevo quisiera dar la bienvenida a nuestro invitado, el doctor Yaseen Arabi. La última vez hablamos sobre los puntos principales del estudio sobre la indicación de profilaxis en la trombosis venosa profunda (TVP) en los enfermos críticos. Si no le importa, a lo mejor podría darnos más detalles de lo que ha encontrado.

Yaseen Arabi: La TVP proximal incidental se encontró en un 3,5 % de los pacientes en ambos grupos. Creo que deberíamos considerarla como una parte dentro del panorama general que supone el tromboembolismo venoso (TEV) que se encontró en ambos grupos. Si usted tiene en cuenta todos los casos de TVP y embolisimo pulmonar, estos representaban casi un 9 % o 10 % de la población de pacientes. Esto fue realmente notable. Además apareció entre aquellos pacientes que ya recibían profilaxis farmacológica. Esto es un mensaje importante.

Encontramos que el uso de dispositivos complementarios de compresión neumática no previene la TVP cuando se los añade a la profilaxis farmacológica. No afectaron la TVP incidental o prevalente. Realizamos múltiples análisis de sensibilidad porque utilizábamos diferentes definiciones de la TVP incidental al iniciar el día 1, 2 o 3 en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Todos mostraron resultados consistentes.

También consideramos los resultados de seguridad. La mortalidad no era diferente. La ulceración cutánea no variaba entre los dos grupos. No había reacciones adversas graves.

En algunas pruebas también se observó que con el uso de dispositivos de compresión neumática aumentaba el retorno venoso y el gasto cardíaco, especialmente en el posoperatorio y en aquellos pacientes que están bajo anestesia general, por ejemplo. En este contexto una de las cuestiones que tratamos fue si había algún efecto hemodinámico del uso de dispositivos neumáticos y no encontramos ninguno. No había ninguna diferencia en la puntuación cardiovascular de la escala SOFA, en la dosis de vasopresores durante la estancia hospitalaria o en la ingesta de líquidos. No se ha observado ninguna diferencia.

Roman Jaeschke: Recoger toda esta información requirió una gran cantidad de datos y un trabajo increíble. Si me permitiera volver a la afirmación sobre la TVP prevalente. Si comprendo bien, al realizar la primera ecografía entre los días 0 y 2 usted observó que más del 3 % de las personas tenía una trombosis no reconocida. Supongo que no la habíamos notado o bien era verdaderamente asintomática. ¿Le sorprendió tanta frecuencia?

Yaseen Arabi: Estaba sorprendido, aunque eso ya se había descrito anteriormente en otros estudios; por ejemplo, el ensayo PROTECT (Prophylaxis for Thromboembolism in Critical Care Trial, ensayo de cuidados críticos en la profilaxis de los tromboembolismos) mostró una prevalencia de la TVP similar. La terminología que utilizamos en la prueba de “la TVP prevalente” y “la TVP incidental” fue escogida por razones prácticas, pero pienso que la sugerencia de que en todos los casos se trata de una TVP preexistente puede ser no verdadera completamente. Si alguien estuvo en la UCI durante 48 horas, fácilmente podía contraer TVP en este período. De hecho, sabemos que algunos pacientes desarrollan una TVP en unas horas. Por lo tanto, uno de nuestros resultados secundarios estaba dirigido a la observación de todos los casos de TVP.

Roman Jaeschke: Entonces el 3,5 % de los pacientes tenía una TVP prevalente, el 4 % desarrollaron una TVP proximal durante la prueba y un 1 % de los pacientes tenían embolia pulmonar. Todos los casos se distribuyeron equitativamente en los grupos. Y entonces, cerca del 10 % de todos los pacientes tenían TVP prevalente o bien incidental, entre las que probablemente se incluyeron algunas TVP distales. Entonces no hay diferencia. ¿Esto fue sorprendente? ¿Si ahora pudiera preguntarle honestamente, qué habría esperado encontrar antes de iniciar la prueba?

Yaseen Arabi: Habría esperado que los dispositivos de compresión neumática realmente redujeran la TVP. Esta era mi expectativa. Personalmente, había utilizado dispositivos de compresión neumática durante mucho tiempo, al igual que muchos médicos que trabajan en UCI. Hay muchas personas que están totalmente convencidas de su eficacia y los utilizan. Sin embargo, en la práctica hay una variación considerable. Lo que yo he aprendido de este estudio es que asumir la efectividad de un proceso basándose en pequeños estudios no siempre tiene que ser acertado, por lo tanto debemos generar datos de buena calidad para lo que hacemos a diario.

Roman Jaeschke: Me parece que muchos enfermeros de todo el mundo se alegrarán de sus resultados porque poner esos dispositivos a veces resulta bastante incómodo. También se alegrarán muchos gerentes en cuidados críticos que no tendrán que comprar la misma cantidad de dispositivos.

¿Ve algún papel para estos dispositivos? Demostró claramente que no había ninguna diferencia.

Yaseen Arabi: Nuestra prueba aborda la cuestión del uso complementario. En este momento, creo que los dispositivos de compresión neumática pueden utilizarse como una alternativa para la profilaxis farmacológica, cuando esta no es una opción válida.

Roman Jaeschke: Así que por ahora todavía hay un área claramente definida para ellos en forma de una terapia alternativa en personas que no pueden recibir farmacoterapia. El siguiente paso: lo que llama mi atención es que la mayoría de sus resultados se basaron en la existencia de una posible trombosis asintomática diagnosticada mediante una ecografía. ¿Esto transmite un mensaje clínico claramente definido sobre la carga de la enfermedad? ¿Cómo lo asintomático se traduciría en lo sintomático? ¿Lo sabemos?

Yaseen Arabi: Como sabe, los casos sintomáticos de TVP son la punta del iceberg de la enfermedad. Esto se conoce muy bien. Muchos casos permanecen indetectados. En algunos pacientes la TVP no causa daños, pero, ciertamente, en otros provoca grandes daños. Sabemos que algunos se nos podían escapar y ciertos casos se diagnostican incluso post mortem y no se esperan.

La mayoría de nuestros casos de TVP se detectaron mediante ecografía supervisada y por lo tanto eran asintomáticos en el momento del diagnóstico. Es posible que si los dejamos solos, algunos de ellos se traduzcan en una TVP sintomática, embolismo pulmonar o bien lleven a unas consecuencias más serias, como el paro cardíaco y muerte, y permanezcan indetectados. La única forma de saberlo es comprobarlo. También hay otra pregunta importante, es decir, si debemos buscar activamente estos casos en nuestra práctica clínica, tal como se hizo en la prueba. Pienso que la respuesta todavía no se conoce.

Roman Jaeschke: Conociéndolo, supongo que piensa investigarlo. Mientras tanto, me gustaría agradecerle a usted y a su grupo por dirigir este estudio, que evidentemente va a cambiar la práctica en todo el mundo. Muchas gracias.

Yaseen Arabi: El placer es mío. Muchas gracias por su tiempo.

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