Esteroides en neumonía y en SDRA

08.05.2019
Steroids in pneumonia and ARDS
Bram Rochwerg, Roman Jaeschke

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Rochwerg B, Jaeschke R. Esteroides en la sepsis

Bibliografía

Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P y cols., Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis, Ann Intern Med, 2015 Oct 6;163(7):519-28. doi: 10.7326/M15-0715. Review. PubMed PMID: 26258555.
Annane D, Pastores SM, Rochwerg B y cols., Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017, Intensive Care Med, 2017 Dec;43(12):1751-1763. doi: 10.1007/s00134-017-4919-5. Epub 2017 Sep 21. Erratum in: Intensive Care Med. 2018 Feb 23. PubMed PMID: 28940011.
Pastores SM, Annane D, Rochwerg B, Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM and ESICM, Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part II): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017, Intensive Care Med, 2018 Apr;44(4):474-477. doi: 10.1007/s00134-017-4951-5. Epub 2017 Oct 31. PubMed PMID: 29090327.
Meduri GU, Rochwerg B, Annane D, Pastores SM, Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM and ESICM, Methylprednisolone: Likely an Effective Treatment in Acute Respiratory Distress Syndrome, Crit Care Med, 2019 Apr;47(4):e374-e375. doi: 10.1097/CCM.0000000000003572. PubMed PMID: 30882439.
Meduri GU, Rochwerg B, Annane D, Pastores SM; Corticosteroid Guideline Task Force of SCCM and ESICM, Prolonged corticosteroid treatment in acute respiratory distress syndrome: impact on mortality and ventilator-free days, Crit Care, 2018 May 24;22(1):135. doi: 10.1186/s13054-018-2007-z. PubMed PMID: 29793515; PubMed Central PMCID: PMC5968582.

Roman Jaeschke: Bienvenidos a una entrevista más con el doctor Bram Rochwerg, nuestro experto en el uso de esteroides en la Unidad de Cuidados Críticos. La última vez estuvo hablando sobre el uso de esteroides en la sepsis, y parecía que estaba a favor de su uso, aunque la recomendación sigue siendo débil, en el sentido de que no pasa nada grave si el paciente no recibe este tratamiento. Qué hay sobre otras dos áreas de interés: la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y, aún más importante, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). ¿Podría darnos su opinión al respecto?

Bram Rochwerg: Como parte de la misma guía del uso de corticosteroides de la Sociedad de Medicina del Cuidado Crítico (SCCM), establecimos, de forma similar, recomendaciones condicionales o bien débiles tanto para la NAC como para el SDRA. Pienso que la evidencia en ambos casos es bastante convincente y probablemente poco apreciada.

En la NAC, en el metaanálisis más reciente que se publicó por mis colegas, incluido Reed Siemieniuk, en Annals of Internal Medicine, a pesar de que no hubo ninguna prueba individual que demostrara beneficios en la mortalidad, un análisis agrupado demostró beneficios en el uso de los corticosteroides. Pienso que se ha sido lento para trasmitirlo. Consideramos una recomendación más fuerte como una parte del refuerzo de la guía; sin embargo, sin una base de evidencia suficientemente grande y sólida y considerando que todavía hay una señal perjudicial, acabamos decidiendo que la recomendación condicional era la más oportuna. Creo que incluso a pesar de las recomendaciones condicionales, los corticosteroides todavía siguen siendo infrautilizados en nuestra población con NAC.

Roman Jaeschke: Hablamos sobre una NAC aguda que requiere hospitalización, ¿verdad?

Bram Rochwerg: La que requiere hospitalización, pero no necesariamente la que se limita a los pacientes que requieren soporte en la Unidad de Cuidados Críticos.

Roman Jaeschke: Pero no estamos recomendando el uso de esteroides por los médicos de familia en un ambiente extrahospitalario.

Bram Rochwerg: Eso es correcto. La mayoría de la literatura se centraba exclusivamente en los pacientes hospitalizados.

Roman Jaeschke: Perfecto. Pasemos al SDRA.

Bram Rochwerg: De manera similar, la observación de las estimaciones del efecto agrupado da una evidencia bastante convincente. Hay algunas limitaciones: muchas pruebas son relativamente pequeñas, no cegadas, de un solo centro; tienen limitaciones a nivel de la prueba individual. Sin embargo, todas juntas muestran un beneficio en la mortalidad y también un efecto de duración bastante dramático en términos de reducción del período de estancia y de la duración de la ventilación mecánica.

Nuevamente, en el marco del intento de reforzar la guía terminamos estableciendo una recomendación condicional. Algunas de las limitaciones del diseño de las pruebas que he mencionado son la razón por la que la recomendación no era fuerte. Sin embargo, de nuevo, al observar las estimaciones generales, parece que estas constituyen unas reducciones importantes en los resultados que consideramos relevantes para los pacientes.

Roman Jaeschke: Ahora bien, ¿cuáles de los pacientes con SDRA deben tratarse y cuándo?

Bram Rochwerg: Estas son muy buenas preguntas. Los ensayos realizados eran relativamente heterogéneos en cuanto a los corticoesteroides administrados y la duración de la terapia. Se piensa que la metilprednisolona penetra en los pulmones de mejor manera que otros agentes, así que la mayoría de las pruebas utilizaba metilprednisolona. Creo que esta sería la opción más razonable. Sin embargo, no estoy convencido de que el mismo beneficio no se observe al usar otros esteroides.

Probablemente sea mejor empezar antes que después. Basándose en la fisiopatología del SRDA pensamos que hay un componente inflamatorio que progresa a fibrosis. Si uno es capaz de detectar alveolitis y el componente inflamatorio, pensamos que entonces el beneficio es mayor, pero, de nuevo, no puedo afirmar que dispongamos de una gran cantidad de literatura para decir si se ha perdido esta ventana...

Roman Jaeschke: ¿Sobre qué tipo de ventana estamos hablando?

Bram Rochwerg: En una parte de nuestra guía de la SCCM mencionamos un período que incluye los primeros 10 o 14 días. Creo que probablemente lo óptimo sería hacerlo durante la primera semana del SDRA, pero, como ya había mencionado, esto simplemente se basa en un fundamento fisiopatológico.

Roman Jaeschke: Si usted tuviera a un paciente al que en un momento determinado creciera algo en los pulmones, tuviera algunos cultivos positivos y no estuviéramos seguros si se trata de un proceso primario o presumiblemente secundario, ¿seguiría administrando terapia con corticoesteroides?

Bram Rochwerg: ¿Y el paciente tuviera SDRA?

Roman Jaeschke: Sí.

Bram Rochwerg: Lo haría. El beneficio lo tenemos tanto en la NAC como en la sepsis. Creo que el impacto potencial de las propiedades inmunosupresores de los corticoesteroides es superado por el efecto antinflamatorio y por el bloqueo de la respuesta inflamatoria.

Solo puedo mencionar que la única situación en la que consideraría no administrar esteroides sería en la neumonía viral. Hemos observado signos de daño en la neumonía viral con la administración de corticoesteroides.

Roman Jaeschke: Cuando estaba preparándome para esta entrevista, leí su guía y ayer empezamos a administrar esteroides por lo menos a un paciente con SDRA.

Ahora bien, para clarificarlo: ¿usted no utilizaría esteroides en una neumonía viral que puede considerarse una NAC, ni en la neumonía viral que conduce al SDRA?

Bram Rochwerg: La cuestión es un poco más complicada en el caso del SDRA. Sabemos que en la neumonía viral (causada por los virus de la gripe y el virus respiratorio sincitial [VRS]), hay datos observacionales que sugieren daño. Cierta parte vino también de la literatura sobre la H1N1. En la neumonía viral me resisto o hago lo imposible para evitar usar corticoesteroides, dada la ausencia de una señal positiva. Si la neumonía viral progresa a SDRA estoy aún más inseguro de qué hacer. Creo que es una situación desafiante.

Roman Jaeschke: Muchas gracias por facilitarnos sus conocimientos. Volveremos a invitarle como nuestro mayor experto en esteroides.

Bram Rochwerg: Gracias de nuevo por invitarme. Ha sido un placer para mí.

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