Alergia a la penicilina en la consulta de los médicos de familia

Esta transcripción se ha editado para incluir un comentario adicional sobre la cuestión de la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas.

Roman Jaeschke: Buenas tardes, bienvenidos a la segunda parte de la entrevista sobre la importancia de la alergia a la penicilina y de los test. Anteriormente tuvimos una conversación sobre las consecuencias en la atención hospitalaria urgente [véase Alergia a la penicilina en el hospital]. Ahora me gustaría concentrarme en una situación más relacionada con el paciente no hospitalizado en la que un paciente que acude a un médico por primera o segunda vez dice: “A propósito, tengo antecedentes de alergia a la penicilina.” ¿Cómo debe reaccionar un médico en atención primaria ante esta situación? ¿Qué debe pensar y hacer un médico de familia?

David McCullagh: Creo que el médico de familia debe solucionarlo de la misma manera que el médico de hospital, aunque probablemente, o por suerte, haya menos urgencia.

El médico de familia debe tener en cuenta el antecedente de alergia a la penicilina del paciente y pensar que se trata de un estado que en el 90 % de los casos no va a implicar una verdadera alergia. Esto tiene efectos perjudiciales significativos tanto para el paciente como para el sistema de salud. Ellos deberían considerar todos los antecedentes de alergia del paciente e intentar clasificarlos en una de las 3 categorías de grupos de riesgo.

Primero, habría un paciente con una categoría de riesgo similar a la población general. En esta se incluirían aquellos pacientes que hubiesen tenido efectos adversos por fármacos de un origen no inmunológico, como náuseas, o trastornos gastrointestinales. Estos pacientes no deben figurar como alérgicos. Este antecedente de alergia debería eliminarse informando al paciente de este hecho y de cuáles son los beneficios que esta decisión conlleva.

Segundo, las personas con antecedentes familiares tampoco deberían tener el antecedente de alergia y corren el mismo riesgo que la población general. Creo que el médico de familia debe sentirse cómodo a la hora de eliminar el antecedente de alergia al paciente que entra en esta categoría.

Hay una categoría de alto riesgo, que es la segunda categoría, y que engloba personas que tuvieron una reacción inmunológica grave retardada a la penicilina como por ejemplo una nefritis intersticial aguda, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson o una reacción a los fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos, entre otros. Estos pacientes que tienen el antecedente confirmado de alergia a la penicilina corren alto riesgo y se les debe advertir de que deben evitar esta clase de fármacos.

El tercer grupo de categoría de riesgo es el más interesante y se refiere a las personas que tienen un estado intermedio. Se trata de las personas que quizás desconocen que son alérgicas o que tuvieron una potencial reacción aguda de hipersensibilidad mediada por IgE en un tiempo remoto, como pudo ser una erupción en la infancia. Estos pacientes se beneficiarían de una evaluación adicional por el alergólogo y potencialmente de pruebas de alergia. Sería oportuno para ellos ser remitidos a un alergólogo como pacientes no hospitalizados que deben ser evaluados adicionalmente.

Roman Jaeschke: Gracias. Esta ha sido la opinión de un especialista en enfermedades infecciosas, el doctor David McCullagh. También tenemos a un especialista en alergia, el doctor Derek Chu. Derek, dichos pacientes serán referidos a tu gabinete. ¿Cómo procederías?

Derek Chu: Como ha dicho el doctor McCullagh, el primer paso es descartar o clasificar a aquellos pacientes que claramente no sean alérgicos. Cuando se dirijan a nosotros, lo que vamos a hacer es reconfirmar esta estratificación del riesgo. Si evidentemente no son alérgicos, podemos incluso no continuar con la prueba cutánea hasta incluso evitar exponerlos a fármacos, puesto que únicamente con los antecedentes puede resultar claro que no son alérgicos en absoluto.

Del mismo modo, lo que buscamos son contraindicaciones, esa categoría de alto riesgo de las reacciones graves de hipersensibilidad retardadas.

En la categoría intermedia, que va a englobar la mayoría de los pacientes, procederíamos con la prueba cutánea que habitualmente es una prueba intracutánea para los componentes de la penicilina que causen reacciones alérgicas. Si su resultado fuera negativo, procederíamos a exponer al paciente al fármaco. Para la amoxicilina, este sería algo tan simple como amoxicilina administrada por vía oral a dosis de 500 mg, una vez. Si la toleraran, este fármaco podría eliminarse de su historial clínico.

Roman Jaeschke: ¿Esto seguiría la realización inicial de la prueba intracutánea de alergia en que se usaran cantidades mucho menores de sustrato de penicilina, correcto?

Derek Chu: Así es. Son cantidades minúsculas, normalmente en el orden de 20 a 30 µl. Este es un enfoque clásico.

Se está debatiendo un poco si uno puede o no pasar directamente a la exposición al fármaco sin ni tan siquiera realizar la prueba cutánea, pero esto es controvertido.

Roman Jaeschke: Otra pregunta, por mi parte, es la reacción cruzada entre penicilinas y cefalosporinas en ambas direcciones. El paciente puede presentar una alergia a la penicilina. ¿Cuál es la probabilidad de que sea alérgico a la cefalosporina? O lo contrario: recibió Keflex o Cefuroxime en alguna ocasión y tuvo una reacción adversa que lo sitúa en la categoría del riesgo más-alto-que-bajo.

Derek Chu: Los mejores datos provienen desafortunadamente de una dirección, que es la de penicilina a cefalosporina. Se cree que el porcentaje de reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas (de cualquier generación) es bajo, en el orden del 1 % a 5 %. La situación contraria no está tan bien estudiada, pero la impresión general es que el porcentaje también es bajo. ¿Cuánto? ¿Es el mismo nivel de magnitud de unos pocos puntos porcentuales? Esto es lo que indican los datos, pero todavía es demasiado pronto.

La segunda reflexión es que hay una amplia biblioteca de reacciones cruzadas teóricas que todavía no se han confirmado por estudios clínicos rigurosos. Las consideraciones específicas sobre qué fármacos pueden o no reaccionar de forma cruzada aún se encuentran en gran parte en fase de laboratorio, sin estudios clínicos, lo que puede conllevar el hecho de recibir distintos consejos por parte de los alergólogos.

Roman Jaeschke: Es algo habitual para los médicos. ¿David, algún consejo final o unas palabras sabias?

David McCullagh: Solamente quisiera reiterar que esta intervención conlleva los mejores resultados en pacientes extrahospitalarios y con buen estado, cuando no se la deja para un período en que el paciente está potencialmente enfermo o necesita antibiótico. La preplanificación y la medicina preventativa son las mejores soluciones en esta situación y sería beneficioso tanto para el paciente como para el sistema de salud determinar o disipar la clasificación de la alergia a la penicilina.

Roman Jaeschke: Gracias. Para finalizar, le pediría que me enviara el enlace a su artículo en Canadian Medical Association Journal. Muchas gracias por su tiempo.