COVID-19: ¿Tratar o no tratar? Actualización a 18 de junio. Parte 2

Jean-Louis Vincent, profesor de Cuidados Intensivos en la Universidad Libre de Bruselas, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine) y de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (European Society of Intensive Care Medicine [ESICM]), además de autor e investigador reconocido, se ha reunido con el Dr. Roman Jaeschke para tratar las opciones nuevas, aprobadas y anuladas del tratamiento de la COVID-19.

Para ver la parte 1, haga clic aquí.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective con la participación del profesor Jean-Louis Vincent. Previamente habíamos hablado un poco sobre la epidemiologia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), cuyas cifras siguen creciendo en todo el mundo. ¿Tenemos algo más que añadir en comparación con la situación de hace uno o dos meses? Tiene la palabra.

Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Muchas gracias.

Si nos remontamos a los inicios, la hidroxicloroquina despertó un gran interés tras una sugerencia de Didier Raoult de que este fármaco podría ser un fantástico tratamiento para la COVID-19. De momento, toda la evidencia que hemos acumulado hasta ahora demuestra claramente que la hidroxicloroquina no funciona. Ya hace varias semanas publicamos un editorial en la revista The Lancet que hablaba sobre su ineficacia, pero la gente quería más evidencia.

Ciertamente, vimos la triste historia de un gran estudio epidemiológico que no demostraba ningún beneficio, e incluso mostraba efectos nocivos, pero los datos fueron elaborados por una compañía pequeña. Debemos olvidarnos de estos artículos procedentes de las revistas New England Journal of Medicine y The Lancet.

El ensayo británico RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) —muy completo y probablemente el más grande en el campo de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y prospectivos sobre la COVID-19— demostró que la hidroxicloroquina no proporciona ningún beneficio. Hoy mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha decidido suspender la investigación sobre la hidroxicloroquina y abandonar cualquier idea referente a su administración. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ya hace algunos días habían anunciado que la hidroxicloroquina no continuaría siendo una indicación para el tratamiento de la COVID-19.

Por otro lado, las buenas noticias —o más bien la única buena noticia que ha salido hace muy poco— también provienen del ensayo RECOVERY. El ensayo llevado a cabo en el Reino Unido indicó que en pacientes que recibieron dosis moderadas de dexametasona, de 6 mg diarios durante 10 días, se produjo una reducción importante en las tasas de mortalidad. Los datos todavía no han sido publicados, pero sabemos que se trata de un grupo de investigadores muy rigurosos, de un protocolo de estudio excelente y los números son realmente relevantes y significativos, con 2100 pacientes en el grupo tratado con corticosteroides y 4300 en el grupo del tratamiento único estándar. En lo referente a las tasas de mortalidad, hay una reducción de un tercio en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, y de un quinto en los pacientes que reciben oxígeno sin ventilación mecánica. Estos datos son muy interesantes. Es bueno saber que el coste no es un problema, puesto que la dexametasona es muy barata. Este no es el caso del remdesivir, que puede tener algo de efecto, pero costaría una cantidad bastante importante de dinero.

La dexametasona es barata y no muy nociva, por lo que podemos recomendar su uso en pacientes hospitalizados por COVID-19. El fármaco no debe utilizarse en el ámbito domiciliario, sino solamente en pacientes hospitalizados.

Todavía despierta nuestro interés la administración de plasma. He puesto mucho interés en impulsar ensayos clínicos dedicados a esta cuestión en Bélgica y en el resto de Europa. Estamos hablando de plasma extraído de convalecientes, que han tenido el virus y por tanto contienen anticuerpos en su sangre. Soy administrador de la Cruz Roja de Bélgica, por lo que tratamos de encontrar a estas personas y conseguir el plasma. Hasta ahora, los datos publicados al respecto no han sido muy interesantes, he de admitir. Pero son limitados. Tenemos que esperar a que termine el gran ensayo estadounidense. En este aspecto en particular, la organización en los Estados Unidos es muy buena y creo que en breve dispondremos de algunos datos sobre la administración de plasma extraído de convalecientes.

Ahora, hay mucho interés en la producción de anticuerpos, que es ir un paso más allá. Se podrían obtener anticuerpos tal vez procedentes de animales: llamas en América del Sur o quizá incluso vacas. Estos anticuerpos potencialmente podrían proteger a pacientes con formas graves de la COVID-19. Pero esto es peligroso, ya que podrían surgir también algunos efectos no deseados. Es un tema delicado.

Todo esto son cosas nuevas. Otra novedad es la influencia del género y el sexo. Por lo general sabemos que los hombres corren un riesgo mucho más alto que las mujeres de desarrollar complicaciones graves. Esto puede relacionarse, como habíamos debatido previamente [véase la parte 1], con factores genéticos. Quizá el cromosoma X protege. Los hombres tienen solo un cromosoma X emparejado al cromosoma Y, mientras que las mujeres tienen dos cromosomas X. Esto podría proteger frente a una mala progresión de la enfermedad. Obviamente, no podemos manipular nuestros cromosomas, pero lo que sí podríamos hacer es observar la influencia de las hormonas. Parece que los estrógenos potencialmente podrían proteger a animales que padecen la COVID-19. Por otro lado, los hombres que reciben antiandrógenos para el tratamiento del cáncer de próstata, parecen gozar de protección.

Justo hace una hora estaba hablando con miembros de una companía productora de estrógenos. Quieren iniciar un ensayo, y yo les animo a hacerlo, puesto que un tratamiento con estrógenos también es bastante barato, sencillo y seguro. Recibir estrógenos durante 2 o 3 semanas no es un gran problema. Y esto podría ser potencialmente muy atractivo. Por lo tanto, espero ver más datos acerca de la administración de estrógenos en individuos del sexo masculino.

Roman Jaeschke: Volviendo a las noticias más recientes, una pregunta sobre los esteroides. ¿Hay algo específico en cuanto a la dexametasona? La dosis de 6 mg equivale a 30 mg de prednisona o metilprednisolona.

Jean-Louis Vincent: Intuitivamente diríamos que sí, la dosis debería importar, ya que todos sabemos que la dosis de corticosteroides es una cuestión de gran relevancia. No voy a hablar sobre las dosis muy bajas, ¿pero qué pasa cuando se aumentan? El problema es que las dosis altas de corticosteroides pueden potencialmente limitar la respuesta del huésped y favorecer la replicación y el desarrollo del virus. Así que hemos sido bastante escépticos en cuanto a administrar dosis relativamente altas de corticosteroides a pacientes con COVID-19.

Roman Jaeschke: Mi pregunta es si importa si se utilizan la dexametasona, prednisona o algo diferente.

Jean-Louis Vincent: Claro, estaba llegando a eso. Probablemente esto no tiene importancia. Es probable que 30 mg de metilprednisolona o prednisona tengan el mismo efecto. Nuestros colegas ingleses tenían que elegir entre los dos fármacos y decidieron seguir con la dexametasona. Puesto que el tratamiento se realiza con dexametasona, no tomaría el riesgo de administrar metilprednisolona en vez de dexametasona, ya que esta última está ampliamente disponible. Si el suministro fuera limitado, cambiaría por metilprednisolona.

Roman Jaeschke: Esto es a lo que iba. Es bastante sorprendente que primero requiriéramos metaanálisis en red, metaanálisis de los ECA, luego procedimos a publicaciones de los ECA individuales, a lo largo de los últimos 3 meses tuvimos una oleada de estudios observacionales, y ahora reaccionamos incluso ante la intención de publicar algo. Claramente el mundo se mueve a una velocidad completamente diferente. Desde el punto de vista de un editor, ¿tiene alguna observación al respecto?

Jean-Louis Vincent: Todos nos dimos cuenta de que el número de solicitudes relativas a los ensayos clínicos ha aumentado sustancialmente en los últimos meses. Estamos llegando al final de la primera mitad del año y el número de solicitudes es igual al registrado el año pasado.

No estoy hablando únicamente de los cuidados intensivos. Ayer tuvimos un encuentro con el comité editorial de la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, la denominada Blue Journal. Los comentarios eran los mismos y sé que varias revistas de cuidados intensivos y de otro tipo se encuentran con una situación similar.

La COVID-19 permitió a muchas personas recopilar material. No siempre hay mucha ciencia en esto, pero nuestros colegas de Wuhan u otras grandes ciudades chinas podían rápidamente recopilar datos procedentes de un número de pacientes relativamente grande. Por desgracia, muchas de estas publicaciones son un poco descriptivas, y se centran en factores pronósticos. De hecho, la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la obesidad son factores que pueden aumentar el riesgo de que se presente un caso grave, ¿y qué? ¿Qué se puede hacer al respecto?

Roman Jaeschke: Sin duda, es mejor ser joven y sano que mayor y enfermo.

Jean-Louis Vincent: Y luego surge la cuestión de la proteína C- reactiva y la ferritina.

Roman Jaeschke: ¿Y eso qué?

Jean-Louis Vincent: En términos de tratamiento, puesto que había mencionado las variables de coagulación, es interesante destacar que no entendemos la COVID-19 simplemente como una enfermedad pulmonar. Es una especie de endoteliopatía; algunas personas la llaman endotelitis, pero yo prefiero el término endoteliopatía. Se producen microtrombos y la anticoagulación es muy importante. Por tanto, ahora somos más generosos con la anticoagulación que hace algunas semanas.

A muchas personas, incluyéndome a mí mismo, nos encantaría disponer de nuestra proteína C activada o trombomodulina. Es el tipo de intervención que nos gustaría aplicar, ya que actúa en la interacción entre la coagulación y la inflamación. Esto es realmente algo que nos hubiera gustado ver.

Roman Jaeschke: Una pregunta improcedente: si hoy atendiera en la unidad de cuidados intensivos (UCI) a una persona realmente enferma, ¿qué le gustaría tener a su disposición? Y no estoy preguntando qué se está utilizando. ¿Pero si estuviera solo, tomando su propia decisión, y tuviera disponible todo, qué le administraría al paciente?

Jean-Louis Vincent: Es una pregunta muy importante. A veces se tiende a administrar fármacos cuya eficacia no ha sido demostrada. Esto fue el gran problema en el caso de la hidroxicloroquina. Ante todo el jaleo que se ha montado, los pacientes o sus familias (o ambos) querían que administráramos hidroxicloroquina a nuestros pacientes en la UCI, lo que hacíamos con renuencia para complacerlos. No queríamos hacerlo y, obviamente, ahora ya no seguimos con esto. Esto evitó la aleatorización de estos pacientes en ensayos clínicos, ya que normalmente la administración de hidroxicloroquina era una contraindicación. Por eso es un problema considerable. No hemos realizado un progreso suficiente con nuestros RCT prospectivos por esta razón en particular.

También existe la medicina de los VIP. Teníamos un VIP ingresado en nuestra unidad, muchas personas conocían a esta persona y todos ofrecían sus opiniones. Una vez me llamaron a casa a las 11 de la noche. “Jean-Louis, ¡necesitas insistir en que administremos tocilizumab a este paciente porque tiene una tormenta de citocinas!” Y yo dije que no debíamos hacerlo. Debería formar parte de un ensayo clínico. “¡Pero este es el señor Tal y Tal!” No importa. Este paciente, a petición de su hijo, fue transferido a otra institución, donde se le administró interleucina-6 (IL-6) y, por desgracia, posteriormente falleció. Pudo haber fallecido en nuestro departamento también, pero es solo para decir que las personas quieren recibir algún medicamento y no pueden aceptar que no haya nada disponible para tratar.

Para los casos de menor gravedad, mis amigos a menudo dicen: “Entonces solo queda el paracetamol [acetaminofeno], ¿verdad?” “No, no utilices paracetamol. ¿Por qué quieres utilizarlo?” “Contra la fiebre”. “La fiebre puede ser positiva, mi amigo. Se podría utilizar un poco de paracetamol si la fiebre realmente ocasiona un malestar significativo; entonces resulta bueno para el paciente y para su comodidad. Pero no lo es para tratar la enfermedad”. La fiebre es más bien protectora. Al virus no le gusta la fiebre. Al virus no le gustan las altas temperaturas.

En términos de tratamiento, actualmente está disponible únicamente la dexametasona. Ojalá pueda decir que está disponible el plasma o que podemos utilizar los sistemas extracorpóreos para eliminar el exceso de mediadores; esto se está utilizando ahora con bastante frecuencia en los Estados Unidos, Europa y en otras partes, pero sin disponer de datos reales. Necesitamos unos estudios completos. En caso contrario, habrá caos.

Roman Jaeschke: ¿Utilizaría actualmente algún fármaco antiviral?

Jean-Louis Vincent: No. El remdesivir no me convence. El estudio inicial en New England Journal of Medicine se basaba en el uso compasivo del fármaco, de cuyo suministro se encargaba la compañía. Puede anticiparse que los pacientes que podían recibir remdesivir fueron un poco seleccionados. Pero el estudio de The Lancet sobre un ECA prospectivo acerca del remdesivir —me hace gracia, lo llevo conmigo porque lo estaba mirando para otra entrevista— es negativo. A lo mejor hay un poco de efecto, pero por un precio bastante elevado. Puesto que el efecto no es impresionante, no utilizaría este fármaco.

Roman Jaeschke: Vamos a esperar a que estén disponibles más datos y, por lo que se ve, tenemos que seguir inscribiendo a nuestros pacientes en varios ECA.

Jean-Louis Vincent: Exacto, exacto. A lo mejor la próxima vez que nos veamos se tomarán estrógenos.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Volveremos a vernos.

Jean-Louis Vincent: Como siempre, ha sido un placer.