COVID-19: distanciamiento físico óptimo, mascarillas faciales y protección ocular

El Dr. Derek Chu, científico clínico de la McMaster University, se ha conectado con el Dr. Roman Jaeschke para comentar el metaanálisis recién publicado en la revista The Lancet en el que se revisa la evidencia existente acerca del distanciamiento físico, el uso de las mascarillas faciales y la protección ocular en la prevención de la transmisión del coronavirus.

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Infografía que resume los hallazgos de la publicación de The Lancet, cortesía de los autores del metaanálisis [en inglés].

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Infografía que resume los hallazgos de la publicación de The Lancet.

Transcripción

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer a presentarles de nuevo al Dr. Derek Chu, el primer autor de una revisión sistemática y metaanálisis publicados en la revista The Lancet sobre la eficacia de las medidas que todos oímos recomendar: distanciamiento social o físico, mascarillas y protectores de ojos. He de decir que los resultados son fascinantes.

Voy a empezar por preguntar al Dr. Chu si podría contarnos brevemente la historia del presente análisis y su interpretación de los resultados.

Derek Chu (MD, PhD): Muchas gracias. Es un placer estar aquí. Voy a hablar en nombre de los autores del grupo COVID-19 SURGE (Systematic Urgent Review Group Effort), quienes están detrás de esta revisión rápida encargada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

A finales de marzo logramos reunir un grupo compuesto por casi 40 personas, dirigido por varios investigadores asociados a la McMaster University —incluyendo a Holger Schünemann, Elie Akl y a mí mismo— con el fin de abordar la cuestión del distanciamiento físico, el uso de las mascarillas, así como la protección ocular. A pesar de que mi especialidad de base es tanto médico internista como inmunólogo y alergólogo clínico, el impacto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido generalizado y se ha vinculado y extendido a todas las especialidades. Consideré que se trataba de un tema muy importante para abordar en el contexto de la pandemia actual, en los planes de reapertura y en las futuras pandemias.

Pudimos sintetizar muy rápidamente la literatura internacional procedente de más de 20 000 archivos y extraer 44 estudios observacionales o no aleatorizados, que evaluaban cuantitativamente el impacto de las medidas de distanciamiento físico, de la protección ocular, así como del uso de las mascarillas. En total, el estudio incluyó aproximadamente 26 000 participantes de 16 países y 6 continentes, de los cuales unos 6500 padecían COVID-19.

En lo referente a las medidas de distanciamiento físico, pudimos observar una relación dosis-respuesta entre la distancia que guardaba un individuo sano con uno infectado y el riesgo de transmisión. Pasando de 0 a 1 y 2 metros, cada vez el efecto relativo se duplicaba. Con un umbral de casi 1 metro, se obtuvo una odds ratio ajustada de aproximadamente 0,18.

Roman Jaeschke: Es decir, que manteniendo una distancia de 1 metro se logró reducir 5 veces el riesgo de infección. Esto es bastante increíble. Y si no me equivoco, el riesgo de transmisión inicial era alrededor del 15 %. Así que de un 15 % se bajó a un 3 %.

Derek Chu: Correcto.

Roman Jaeschke: Con la distancia de 1 metro.

Derek Chu: Exactamente. Esta fue la asociación que pudimos observar tanto en el entorno sanitario como en el comunitario. Esto ayuda a integrar con precisión la distancia de seguridad óptima, pero también nos dice cómo fundamentar el seguimiento de los contactos, cuál es la distancia que supone riesgo de transmisión y cómo modelar en el futuro las iniciativas para salir del confinamiento actual, así como para desarrollar planes de acción para futuras pandemias.

Roman Jaeschke: He de decir que no paramos de oír acerca de la importancia del distanciamiento, pero estas cifras realmente son asombrosas. Probablemente cambie mi comportamiento desde este instante.

Pasar de 1 a 2 metros —si escuché bien— reduce de nuevo a la mitad el riesgo.

Derek Chu: Correcto. La reducción del riesgo relativo es doble, lo cual lo pudimos observar en la metarregresión. Esto significa que tal vez convenga repensar nuestros estándares. Aunque la distancia de 1 metro es bastante eficaz, puede existir una necesidad de crear un estándar uniforme, ya que las guías varían a nivel mundial. Algunas jurisdicciones utilizan 1 metro, otras 2 metros, mientras que nosotros quizá queramos establecer 2 metros.

Roman Jaeschke: Supongo que es el número de personas alrededor el que determinará esta magnitud de distanciamiento. Se trata de un conocimiento muy útil del grado en que el distanciamiento físico afecta a la tasa de infecciones. ¿Algún otro comentario sobre esta cuestión?

Derek Chu: Una implicación que surge es la de intentar encontrar un estándar uniforme para el seguimiento de contactos y el distanciamiento físico óptimo. Otra implicación sutil, pero quizá importante, es que los países que utilizan el sistema de medida imperial podrían beneficiarse de avanzar hacia un estándar definido de 2 metros o más. Si pensamos en la típica regla de los 6 pies, es en realidad una distancia corta, de 1,8 m. Pero la metarregresión y los hallazgos del estudio en cuestión demuestran que aumentar hasta 2 metros o más, lo que equivaldría a 6,5 o 7 pies, marcaría una diferencia significativa.

Roman Jaeschke: Vamos a ver cómo reaccionan ante esto nuestros colegas de Estados Unidos y si cambian del sistema imperial a otro diferente.

Hemos hablado sobre el distanciamiento. ¿Qué hay sobre las mascarillas? ¿Qué han encontrado al respecto?

Derek Chu: Durante cierto tiempo la cuestión de las mascarillas ha sido polémica y profundamente debatida entre los diferentes escenarios pandémicos. Como recuerda, la historia nos ha enseñado que incluso después de terminar la gripe española, el uso universal de las mascarillas fue bastante común.

Al mirar los datos sobre la COVID-19, entendimos que había cierta confusión acerca de si la justificación biológica del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) de que haya aerosolización o no, debe dictar qué mascarilla es más eficaz. Analizando sistemáticamente todos los datos disponibles desde el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), al síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), hasta la COVID-19, encontramos que, en primer lugar, existe una fuerte vinculación entre el uso de mascarillas y la protección, tanto en el entorno sanitario como en el comunitario. En segundo lugar, parece haber una potencial jerarquía en cuanto a la eficacia de las mascarillas faciales y las respiratorias. Por mascarillas respiratorias me refiero a varias cosas. Las mascarillas más comúnmente utilizadas, con las que estamos familiarizados, son las N95 y estas tienen nombres similares en otras jurisdicciones, como en China o Europa. Las mascarillas faciales, como las quirúrgicas o de multicapa de algodón o gasa, resultaron ser menos eficaces en comparación con las respiratorias.

Roman Jaeschke: Si leí bien los resultados, la primera impresión que tuve fue que la eficacia de las mascarillas era similar para un distanciamiento físico de 1 metro, o para 2 metros en el caso de mascarillas potencialmente más eficaces. Eso es simplemente echando un vistazo al efecto.

El otro tema, obviamente, es la seguridad o la eficacia relativa de estas mascarillas. Tenemos más mascarillas quirúrgicas que N95. La eficacia y el beneficio derivados del uso de unas frente a otras puede depender del riesgo subyacente de contraer una infección. ¿Correcto?

Derek Chu: Totalmente. Las implicaciones de este estudio indican que tenemos que considerar no solo la potencial eficacia o efectividad de los distintos tipos de mascarillas y el entorno en el que se utilizan, sino también el riesgo inicial que va a correr el usuario y las consideraciones contextuales, como la aceptabilidad, viabilidad, valores y preferencias.

Roman Jaeschke: Estoy utilizando una mascarilla N95 y no me resulta fácil tenerla puesta durante 10 minutos, y por supuesto tampoco lo es llevarla durante períodos más largos.

Si leo las cifras correctamente, las mascarillas quirúrgicas evitan aproximadamente dos tercios de los riesgos, las N95 pueden eliminar otros dos tercios de lo que queda, o el 90 % del riesgo subyacente frente al 70 % del riesgo que eliminan las mascarillas quirúrgicas; obviamente, estas son aproximaciones. Y la otra cuestión que también difiere es la incomodidad y la operatividad de estas mascarillas. ¿Qué debemos aconsejar a la población? ¿Cuáles serían las implicaciones clínicas? Probablemente hayan estado debatiendo esto ampliamente entre sus colegas.

Derek Chu: Es exactamente como lo ha expresado. Estos son algunos de los temas clave. Ante todo, tenemos que considerar el uso de mascarillas para el ámbito sanitario y para el comunitario. En cuanto al primero, puede valer la pena prestar atención al uso racional de las mascarillas en este momento y ampliar la producción de las respiratorias para su uso futuro.

En segundo lugar, tenemos que considerar en qué situaciones las personas tienen mayor riesgo, con el fin de usar el nivel de protección más alto y eliminar así los mencionados últimos dos tercios del riesgo. Tal como ha resumido, tanto las mascarillas quirúrgicas como las respiratorias son eficaces. Este beneficio creciente observado entre una mascarilla quirúrgica y una de protección respiratoria puede ser más útil para los que van a afrontar situaciones de muy alto riesgo. Sin embargo, es difícil formular las políticas exactas que dicten cuáles son las situaciones de mayor riesgo.

La otra cuestión es que cuando pensamos en el riesgo inicial desde la perspectiva metodológica, típicamente lo vemos como una cifra de carácter estático a largo plazo. En realidad, a medida que nos enfrentamos diariamente a los pacientes e interactuamos con ellos, el riesgo inicial puede cambiar de forma rápida y dinámica. Por eso, puede ser conveniente considerar que, en situaciones específicas, las mascarillas respiratorias N95 se utilizarían con más frecuencia que, digamos, las mascarillas quirúrgicas. Pero, en situaciones más generales, en las que el riesgo inicial es fijo, a lo mejor de momento la reducción de dos tercios del riesgo es suficientemente importante en términos de recursos de protección y de cuidado.

Roman Jaeschke: Y de disponibilidad, desde luego.

Si tuviera que resumirlo a un lego que escucha hablar de esto por un experto, diría que debemos empezar a utilizar las mascarillas de respiración N95 en las situaciones de mayor riesgo y, conforme su disponibilidad crezca, podríamos comenzar a usarlas en situaciones de menor riesgo, suponiendo que los usuarios estuviesen dispuestos a soportar las inconveniencias de estas mascarillas.

Es correcto asumir la validez de nuestros datos —o sus datos—. Todos los estudios incluidos fueron observacionales. ¿Queda suficiente incertidumbre como para continuar con ensayos controlados aleatorizados (ECA) con el fin de determinar la existencia y el grado de beneficio?

Derek Chu: Tiene razón. A pesar de haber encontrado una asociación muy fuerte con la protección, fuimos muy prudentes y atentos para no confiar demasiado en las estimaciones cuantitativas del efecto, es decir, el valor preciso estimado por nosotros en el metaanálisis. Calificamos como baja la certeza general de la evidencia para las estimaciones cuantitativas, a pesar de que había señales muy importantes en favor de la protección. Para obtener una certeza mucho más alta en las estimaciones del efecto propiamente dichas, necesitamos realizar unos ECA rigurosos.

En segundo lugar, podemos confiar más en las estimaciones cualitativas o en la dirección del efecto, pero conocer la cuantía precisa va a ser bastante crítico a la hora de mejorar nuestra comprensión de la COVID-19 en el futuro.

Roman Jaeschke: Encuentro los resultados de este metaanálisis muy útiles y fascinantes.

Nos ha hablado sobre el distanciamiento físico y las mascarillas. ¿Qué conclusiones saca al observar los efectos del uso de la protección ocular?

Derek Chu: En cuanto a la protección ocular, las intervenciones mejor estudiadas fueron las gafas de protección o las pantallas faciales integrales, que también resultaron altamente eficaces en la reducción de la transmisión. Por consiguiente, a lo mejor esta debe ser considerada una actuación rutinaria para situaciones de alto riesgo, pero también se puede considerar utilizar la protección ocular —quizá incluso extrapolada a gafas sencillas— en el ámbito comunitario. Esto es particularmente importante en caso de tener contactos en espacios reducidos o si pensamos en la reapertura segura.

Roman Jaeschke: ¿Esto se aplica solamente al coronavirus 2019 o también a otros coronavirus y la gripe?

Derek Chu: Hemos estudiado profundamente todos los coronavirus asociados con epidemias —esto es, SRAS, MERS y coronavirus de la COVID-19— para las situaciones que requieren una protección ocular.

Roman Jaeschke: ¿Cómo de grande es el riesgo? Obviamente pensamos en los estornudos, la tos e incluso la respiración. ¿Cómo comparar los riesgos asociados con la transmisión ocular? ¿Son comparables?

Derek Chu: La disminución del riesgo general con el uso de la protección ocular fue bastante significativa, del orden de una reducción quíntuple en la OR ajustada. Esto significa que puede proporcionar un efecto positivo importante, especialmente si pensamos en que la transmisión a través de mucosas es una vía de transmisión bastante común.

Roman Jaeschke: Así que de nuevo, en caso de contacto estrecho la eficacia se asemeja a la de mascarillas.

Derek Chu: Sí.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Tenemos resultados fascinantes en los 3 frentes: distanciamiento físico, mascarillas y protección ocular. Estoy convencido de que este metaanálisis influirá en la manera en la que todos nos comportamos. Muchas gracias.

Derek Chu: Gracias de nuevo.