Depresión: elección de tratamientos farmacológicos

La Dra. Zainab Samaan, profesora asociada del Departamento de Psiquiatría y Neurociencias del Comportamiento de la McMaster University, se ha reunido con el Dr. Roman Jaeschke para debatir el tratamiento farmacológico de la depresión.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenas tardes. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Ya estuvimos hablado anteriormente en términos generales sobre la depresión y ahora vamos a hablar un poco más acerca de la farmacoterapia y la psicoterapia.

Comentábamos el hecho de que el número necesario a tratar (NNT) con medicamentos antidepresivos para lograr una remisión adicional en un período relativamente corto de tiempo en realidad no está nada mal. Primero pensamos que las cifras podrían ser mejores, ya que —dependiendo de la perspectiva— oscilan entre 5 y 10, pero en realidad, si reflexionamos sobre el hecho de que el NNT para el tratamiento antihipertensivo o antilipídico/anticolesterol se situaría entre 40 y 60 hasta 100 a lo largo de varios años, los fármacos antidepresivos no son tan malos.

Mi pregunta es, teniendo en cuenta el amplio abanico de diferentes antidepresivos disponibles actualmente —de diferentes clases y diferentes siglas y abreviaturas— ¿qué es lo que determina la elección de un antidepresivo?

Zainab Samaan (MSc, PhD): Es una pregunta muy buena. Gracias, Dr. Jaeschke. Somos muy afortunados de tener opciones en este momento. Hace muchos años estaban disponibles únicamente los antidepresivos tricíclicos de antigua generación, que causaban muchos problemas de toxicidad y efectos adversos.

La elección está determinada por numerosos factores. Si nos fijamos en las guías de práctica clínica, se recomienda empezar por la medicación más directa y suave, que suelen ser los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), siendo la fluoxetina el prototipo, seguida de la sertralina, el citalopram, el escitalopram y el resto de los ISRS. Es más bien el punto de partida, digamos, en atención primaria: si tenemos a alguien que presenta por primera vez un trastorno depresivo y no tiene ningún otro factor de riesgo, como comorbilidades, hay que elegir un solo fármaco dirigido a estos síntomas.

En general, un buen consejo clínico sería que la selección de un antidepresivo debe decidirse en función del estado general de la persona afectada. Si recuerda, la última vez que hablamos sobre la depresión dijimos que se necesita una combinación de al menos 5 síntomas para constituir un episodio depresivo. Pero estos 5 síntomas pueden ser muy diferentes entre dos personas. Una combinación de 5 de 9 puede darnos muchas situaciones distintas. Por ejemplo, en una persona la depresión podría asociarse con insomnio, mal apetito, agitación e inquietud, mientras que otra persona también diagnosticada de depresión puede tener hipersomnia, ingesta excesiva de alimentos, aumento del peso corporal y sentirse extremadamente sedada.

Estas dos personas no pueden empezar a recibir el mismo fármaco. En el caso de la primera persona con insomnio, mal apetito e inquietud, una elección muy buena —si se quiere evitar la polimedicación— podría ser, por ejemplo, la mirtazapina, que no es un ISRS. La mirtazapina resulta altamente eficaz en un metaanálisis en red, y tiene las ventajas de mejorar el apetito, la agitación y el insomnio. Se administra en una sola dosis por la noche.

En la persona que está más sedada, que come demasiado y le falta energía, tal vez el bupropión, que es un fármaco de clase propia, pueda ser más apropiado dado que no provoca efectos secundarios metabólicos. No se asocia con aumento del peso, incrementa la energía y la motivación, y reduce la necesidad de dormir. Por lo tanto, el contexto y las características del paciente pueden ayudar a realizar la primera elección.

Otro aspecto sobre los ISRS —que debe tenerse en cuenta por médicos de todas las especialidades— es que estos fármacos también son antiplaquetarios. Por ejemplo, en una persona que ya padece un trastorno concomitante por el que necesita recibir un fármaco antiplaquetario, la adición de un ISRS podría añadir un riesgo de sangrado. Aunque se tratara del fármaco más suave y más recomendado, no se debería administrar a una persona con antecedentes de sangrado gastrointestinal (GI) u otros factores de riesgo de hemorragia.

Roman Jaeschke: ¿Esto se aplica a los ISRS?

Zainab Samaan: Los ISRS son antiplaquetarios. De hecho, tienen una función parecida a la antiplaquetaria, aunque no son propiamente antiplaquetarios, ya que también previenen la captación de serotonina por las plaquetas e impiden así su agregación. Por eso tienen un riesgo añadido.

Roman Jaeschke: Usted ha mencionado el bupropión. ¿Es el fármaco utilizado en el tratamiento de reemplazo de la nicotina?

Zainab Samaan: Sí. Primero fue utilizado como un producto sustitutivo de la nicotina o para dejar de fumar, ya que ayuda a reducir el deseo de fumar. Pero también posee buenas propiedades antidepresivas y es muy bueno para la depresión en personas más sedadas, letárgicas, que duermen demasiado o con aumento del apetito.

Roman Jaeschke: Esto es muy útil. ¿Hay algo más que podamos aconsejar sobre esto en términos de elección? ¿Hay cabida para los antidepresivos tricíclicos?

Zainab Samaan: Sí. Los antidepresivos tricíclicos siguen utilizándose y en ciertas circunstancias resultan de mucha ayuda en pacientes sin riesgo cardíaco, ya que estos fármacos son cardiotóxicos y también pueden ser arritmogénicos. También hay que tener presente el riesgo de sobredosis.

Dado que la depresión es un trastorno asociado a pensamientos suicidas y a sensación de falta de sentido de la vida, hay que reducir el acceso a medios letales, siendo los más frecuentes los fármacos. Muchos de los estudios que hemos realizado y publicado indican que la manera más frecuente de intento o comportamiento suicida es la sobredosis. Las personas recurren a los medicamentos que tienen cerca. Los tricíclicos pueden ser bastante letales, por lo que realmente es mejor evitar administrárselos a personas con ideas suicidas. Sin embargo, tienen un lugar en el caso de un paciente que necesita sedación para dormir, no tiene factores de riesgo cardiovasculares y no puede tolerar un ISRS debido, por ejemplo, a una tendencia a sangrar u otras causas, o de pacientes con dolor por otra enfermedad. Los antidepresivos tricíclicos se han utilizado en personas con migraña o cefalea, ya que los ISRS también las exacerban y eso se debe evitar. Los tricíclicos también presentan beneficios relacionados con el sueño debido a su efecto sedante.

Por lo tanto, todavía hay un lugar para ellos. Siguen siendo medicamentos efectivos. La tolerabilidad y los efectos secundarios nos mantienen alejados de su uso como primera elección, pero aún así son ampliamente usados.

Roman Jaeschke: También he visto algunos efectos espectaculares con antidepresivos tricíclicos a dosis bajas en personas con dispepsia no ulcerosa.

Espero que sea la última pregunta: de vez en cuando veo a personas que reciben una combinación de antidepresivos. ¿Es un uso racional o más bien un experimento y un error?

Zainab Samaan: Muy buena pregunta. A menudo, cuando los pacientes empiezan a tomar un fármaco antidepresivo como primer ensayo de un medicamento, muchos de ellos responden bien al uso de un solo medicamento, pero también muchos no lo hacen.

Como especialistas, vemos más los enfermos más graves, mientras que quizá nuestros colegas de atención primaria pueden empezar a tratar los pacientes al principio de la depresión y, con el tiempo, pedirnos consejo, aunque hay que admitir que se ocupan de muchos pacientes muy enfermos. Cuando trabajé con equipos de médicos de familia, realmente me sorprendió la magnitud de trabajo que tenían y su gran experiencia. Muy impresionante.

La recomendación es que, si en una persona ha fallado un antidepresivo, se intente otro antidepresivo, procurando evitar la polimedicación en la medida de lo posible. Si en una persona ha fallado el tratamiento con 2 antidepresivos diferentes de 2 clases diferentes durante un período de tiempo suficiente, se considera que entra en un nuevo tipo de depresión denominado resistencia al tratamiento. Para la depresión con resistencia al tratamiento se aplican estrategias de intensificación. Las estrategias de intensificación combinan diferentes antidepresivos que se emplean juntos o un antidepresivo combinado con otro agente farmacoterapéutico, como un fármaco estabilizador del ánimo o un antipsicótico de segunda generación. También existen muchas otras combinaciones que incluyen las hormonas tiroideas y otros fármacos como el triptófano.

Roman Jaeschke: ¿Esto obviamente debe llevarse a cabo bajo la supervisión e instrucciones de un psiquiatra?

Zainab Samaan: Si, exactamente. Lo que se pretende es determinar si se trata de una resistencia al tratamiento o si la persona ha interrumpido la toma del medicamento debido a algún efecto secundario. O quizá el fármaco ha fallado o hay alguna otra razón.

Roman Jaeschke: Esto es muy útil. ¿En caso de una depresión regular —si algo así existe— cuándo es esperable notar el efecto del tratamiento? ¿Cuándo se considera que hay un fracaso y durante cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento después de que la depresión se haya resuelto? Por ejemplo, si se trata del primer episodio.

Zainab Samaan: Esta es una pregunta muy buena que nuestros pacientes formulan todo el tiempo. Nosotros también nos preguntamos cuánto tiempo administrar el fármaco y en qué dosis. En una situación ideal, en el primer episodio depresivo se inicia el primer tratamiento. Antiguamente, se solía decir que se tarda al menos entre 2 y 4 semanas hasta que se empiezan a notar algunas mejoras debidas al empleo del fármaco. Ahora, que disponemos de más estudios, sabemos que, a lo largo de la primera semana o después de 1 o 2 semanas, se producirá un aumento de cambios. Algunos síntomas van mejorando gradualmente, tal vez el sueño o el apetito. La mejora del estado del ánimo viene después.

Transcurridas las 2 primeras semanas, se vuelve a evaluar al paciente para ver cómo se encuentra. Entonces las opciones dependen de si hay una respuesta parcial o si no hay respuesta. Si no ha cambiado nada en absoluto, se puede aumentar la dosis, dependiendo de las circunstancias. Si hay una respuesta parcial, se puede continuar más tiempo con el tratamiento, otras 2 semanas. Dentro de las primeras 6 semanas se podrá decir con más seguridad si el tratamiento que estamos probando está funcionando o no, o si hay que tomar otra decisión. Si transcurridas 6 semanas todo va bien y este ha sido el primer episodio de depresión, la recomendación es continuar el tratamiento utilizando la mínima dosis terapéutica durante otros 6 meses, equilibrando a la vez los efectos secundarios y los beneficios. Si los pacientes están libres de síntomas durante 6 meses y se mantienen bien, a lo mejor conviene considerar una retirada lenta del tratamiento, monitorizando el estado mental durante unas semanas, hasta que sea tan bueno que no se requiera terapia.

Pero si se presenta una recaída de la depresión o es tan grave que el paciente tuvo tendencias suicidas agudas que precisaron hospitalización, y su vida fue afectada significativamente, se recomienda prolongar el período de administración del fármaco. Si se trata del primer episodio, este período puede ser de 12 meses y después puede considerarse la reducción gradual de la medicación. En caso de depresión recurrente, se recomienda continuar el tratamiento durante un tiempo prolongado —tal vez para siempre— para evitar la recaída, ya que hay un ~50 % de probabilidad de recaída sin tratamiento.

Roman Jaeschke: Bien, esto resulta útil teniendo en cuenta el número de pacientes que están tomando antidepresivos. Muchas gracias por esta parte de la entrevista.

En la siguiente parte me gustaría hablar con usted sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) y otras formas de psicoterapia. Por ahora, muchas gracias.

Zainab Samaan: Gracias.