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El Dr. Dominik Mertz, profesor asociado en la División de Enfermedades Infecciosas de la McMaster University y director médico del Control y Prevención de Infecciones de la Hamilton Health Sciences, se encuentra con el Dr. Roman Jaeschke para debatir la situación actual respecto a la COVID-19 en el mundo.
Para ver la 2.a parte de esta entrevista, haga clic aquí.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Tengo el placer de presentarles al profesor asociado Dr. Dominik Mertz, quien trabaja en la Hamilton Health Sciences como especialista en enfermedades infecciosas. Dominik, suizo de nacimiento, recientemente se ha convertido en nuestro experto canadiense en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) a escala local, provincial, nacional y, cada vez más, a escala internacional. Está formando a miembros de la facultad en la McMaster University en cuestiones relacionadas con la COVID-19.
Dominik, empecemos por la epidemiología. ¿Dónde nos encontramos hoy en día?
Dominik Mertz (MD, MSc): Gracias, Roman, por invitarme hoy. ¿En qué punto estamos? Diría que a nivel mundial todavía estamos en medio de la primera ola. No es que en algún momento hayamos experimentado una enorme ola a escala mundial, terminada la cual se inicia la segunda ola. Pero claramente vemos subidas y bajadas a nivel nacional.
Al comparar los distintos países, observamos formas muy diferentes de las curvas epidémicas; la canadiense, por supuesto, alcanzó su pico a principios de abril y a partir de aquel momento se ha mantenido más o menos estable. Terminado el verano, parece que vuelve a llegar hasta el punto máximo.
En Estados Unidos, por ejemplo, la primera ola a nivel nacional, o el primer pico, surgió casi al mismo tiempo, pero nunca se produjo un considerable descenso. Actualmente el país se encuentra en medio o —lo que parece ahora— más bien a finales del segundo pico, aunque básicamente todavía se trata de la primera ola. No es que prácticamente desapareciera entremedias: simplemente continuaba.
Pero si miramos a escala estatal, veremos que en Nueva York hubo una primera ola muy evidente y muy pocos casos desde entonces. Y todos los estados en el sur de Estados Unidos, como Luisiana, Florida, etc., reportaron un primer pico muy pequeño cuando Nueva York afrontaba su pico principal, pero hace poco fue allí donde se produjo un pico muy grande del que actualmente se están recuperando. Por lo tanto, la situación es muy diferente alrededor del mundo.
África, por ejemplo, observa una propagación muy retrasada que no es tan significativa como varias personas temían inicialmente. América del Sur, como sabes, también estaba bastante libre de casos al inicio de la pandemia y ahora, durante el verano, se registró un pico muy importante que sigue activo en muchos países, donde el recuento de casos todavía va aumentando día tras día. Por eso, ciertamente no se trata de una única ola a escala global que haya desaparecido. Sube y baja a ritmos y en formas diferentes alrededor del mundo.
Roman Jaeschke: Mirando el panorama global, todavía estamos más o menos en el período de estancamiento después del primer pico, y probablemente ciertos países están activos en mayor o menor medida en un momento dado. ¿Alguna explicación de por qué sucede esto? ¿Es una cuestión de la población? ¿Es una cuestión de la densidad? Se preveía que tendrían lugar acontecimientos dramáticos en África y estos no ocurrieron, al menos hasta ahora.
Dominik Mertz: Creo que el caso de África es muy interesante y todavía no se entiende completamente por qué sucede esto. Algunas personas empezarían probablemente por la hipótesis más difícil o polémica, según la cual existe algún tipo de inmunidad cruzada con otros coronavirus. Algunos podrían sostener que, dado que otros virus allí se propagan con mayor facilidad, África pueda tener una especie de lo que la gente denominaría “materia oscura” o inmunidad cruzada, típicamente las células T del sistema inmunitario. Estas personas plantean que esta inmunidad protege mucho mejor que en otras regiones. El contraargumento es que probablemente observaríamos una imagen similar en América del Sur, lo que de hecho no sucede. Por lo tanto, no estoy convencido de que este sea el porqué.
Roman Jaeschke: Esto nos dará un tema para hablar de nuevo.
El otro problema desde el punto de vista epidemiológico es la falta de conexión entre el número de casos que se registran ahora en ciertos países y la mortalidad esperada. Aparentemente, la mortalidad fue mínima en comparación con el número de casos registrados, al menos en algunas regiones del mundo. ¿Hay alguna explicación para esto?
Dominik Mertz: Hay múltiples explicaciones. Algunas de ellas, o las contrarias, se pueden confirmar con el tiempo. La primera, repetida siempre al inicio de un pico, cuando todavía no se observa el número de muertes subiendo, es que hay un retraso entre la aparición de los síntomas o —a nivel poblacional— del número de casos, y el aumento de muertes.
Dicho esto, ahora hay algunas regiones, particularmente en Europa, pero también en Estados Unidos hasta cierto punto, donde no hemos observado las tasas de mortalidad que habríamos esperado al ver lo sucedido en una etapa más temprana de la pandemia —pensando en Nueva York o también el norte de Italia—.
Un aspecto importante es probablemente el grupo de edad que actualmente se ve afectado en mayor medida. Creo que la mayoría de las naciones están haciendo una labor mucho mejor al proteger a la población anciana y vulnerable, por lo que observamos menos muertes en estos grupos. Actualmente, al menos en el hemisferio occidental, son las personas de la tercera y cuarta década de la vida las que constituyen la población más comúnmente infectada y, obviamente, no tienen tantas complicaciones como las personas mayores de 70, 80 y 90 años. Ciertamente, este es un elemento importante.
Al hablar de las tasas de mortalidad, es muy importante dividirlas en grupos de edad, ya que esas diferencias son muy grandes.
Roman Jaeschke: ¿Es posible que el virus mute?
Dominik Mertz: El virus sí muta, pero a ritmo relativamente lento y hasta ahora no ha habido una modificación importante. No he visto ningún dato que realmente sugiriera que el virus está cambiando debido a mutaciones que lo hacen menos patógeno. Creo que para nosotros probablemente sería lo mejor si esto ocurriese, ya que si tuviéramos una forma más leve de este coronavirus —una especie de reemplazo de otras cepas— y si fuéramos adquiriendo inmunidad al estar expuestos a una versión más leve de este virus, desde la perspectiva poblacional esto sería lo más beneficioso. Pero todavía no he visto ninguna evidencia de que eso ocurra.
En todo caso, parece que el virus no muta de manera significativa, lo que, por otro lado, supone una buena noticia en términos del desarrollo de vacunas, ya que no parece que el blanco de la vacuna realmente mute tan rápidamente como algunas personas podrían temer.
Roman Jaeschke: Obviamente, esta sería una buena noticia.
Otro gran problema, y no estoy seguro si utilizo adecuadamente la terminología, está en las personas infectadas y sintomáticas. ¿Es posible que estemos detectando más personas asintomáticas o no sintomáticas?
Dominik Mertz: Creo que esta es otra de las explicaciones. Cuando echamos un vistazo a Francia, por ejemplo, que ahora sin duda se encuentra en el segundo pico, basándose en el número de casos, creo que allí los casos detectados se han duplicado aproximadamente en comparación con el primer pico. Sin embargo, como has mencionado, todavía no hemos visto un indicador de mortalidad. Por lo que he escuchado, en Francia no hay siquiera tantos pacientes hospitalizados como durante el primer pico.
Una explicación más, diferente de las que hemos hablado, obviamente se refiere al aumento de pruebas realizadas y a la mayor capacidad de hacerlas, así como a unos criterios menos estrictos en este aspecto. Por eso, confío en que a estas alturas la mayoría de los países estén detectando muchos más casos o una proporción mucho mayor que todos los casos que registramos en marzo y abril. Cualquier cifra que vimos por aquel entonces, digamos, 100 casos, en realidad podían ser 1000 o 2000 casos, dependiendo de la jurisdicción.
Roman Jaeschke: ¿Pero estábamos detectando solamente los casos más graves?
Dominik Mertz: Exactamente. Ahora, cuando tenemos detectados 100 casos, en realidad puede haber solo 300, 400 o 500 casos en total, ya que hacemos más pruebas.
Roman Jaeschke: Quizá esta sea la última pregunta de esta parte. Cada vez hay más datos acerca de la serología, de las personas que tuvieron contacto con el virus o estuvieron infectadas. ¿Podría comentar algo respecto a la magnitud de este problema?
Dominik Mertz: Actualmente conseguimos hacer más y más estudios serológicos, pero todavía hay limitaciones en términos de precisión de estas pruebas. Muchos estudios han sido ajustados por falsos positivos, falsos negativos, etc. Pero creo que como indicador grosso modo, ayudan mucho a entender cuántos casos podemos haber omitido con las pruebas de hisopado nasofaríngeo y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que hemos estado realizando.
Además, no parece que haya una tendencia enteramente clara de que detectamos más con el tiempo. Creo que cada vez con más frecuencia observamos esta tendencia. Anteriormente, las pruebas y los estudios pequeños habrían demostrado que la mayoría de las jurisdicciones podrían haber omitido, u omitieron, 19 de cada 20 casos. Se detectó por lo tanto tan solo 1 de 20. Entretanto, en el artículo de Islandia publicado a finales de agosto de hecho se informa de haber detectado la mitad de todos los casos. En Ontario, parece que nos situamos en el rango desde 1 de 4 hasta 1 de 5 en junio, mientras que en Columbia Británica la proporción era de 1 de 10. Por lo tanto, parece que ahora la mayoría de las jurisdicciones probablemente detectarían en unos rangos desde 1 de 5 hasta 1 de 10.
Dicho esto, los casos que se detectan son típicamente los más graves, por supuesto, porque son de las personas que solicitan las pruebas o requieren atención hospitalaria. Siempre hay una infrarrepresentación de las personas con síntomas más leves y asintomáticas. Ahora parece que probablemente alrededor 1 de cada 5 individuos permanecen asintomáticos. A no ser que se realice un gran número de pruebas, los asintomáticos no se detectarán, pero eventualmente podrán localizarse por serología.
Roman Jaeschke: Estas observaciones tendrían una buena implicación en la estimación de la mortalidad o las tasas de mortalidad, en el número de muertes que se producirían entre los infectados. En la práctica, las tasas se reducirían entre dos y diez veces. Estas son nuestras estimaciones. ¿Pienso correctamente?
Dominik Mertz: Sí, esto es correcto. Cuando miramos las tasas de mortalidad basadas en los casos confirmados por PCR, resulta que incluso en Estados Unidos se registra una de las tasas de mortalidad más baja, siendo una de las explicaciones para ello el que probablemente allí se detecta un gran número de casos, por lo que las tasas alcanzan un 3 %. Anteriormente, en el norte de Italia la tasa de mortalidad oscilaba entre 15 % o 20 %, pero es probable que el porcentaje derive de su capacidad para tocar solo una parte muy pequeña del iceberg.
Una vez comparadas dichas tasas de mortalidad entre las naciones, vemos que poseen unos rangos amplios, lo que probablemente no puede explicarse solamente con diferencias de población. En este sentido lo dicho se resume en: “¿Qué proporción del iceberg es de hecho visible?” Obviamente la serología ayuda en este caso a obtener una mejor estimación y, otra vez, esta es una estimación de hoy día, por lo que tenemos que ser conscientes de la verdadera magnitud de la infección. Una vez que utilizamos esto como un denominador, quedan muchas menos diferencias entre una población y otra en comparación con lo que observamos al tener en cuenta las tasas de mortalidad.
Roman Jaeschke: Muchas gracias por esta parte de la entrevista. Vamos a volver a hablar de cómo disminuir el número de infectados. De las escuelas, los viajes aéreos y la vacunación hablaremos también en la próxima parte. Muchas gracias por esta entrevista.
Dominik Mertz: Gracias, Roman.
