COVID-19: actualización a fecha 9 de octubre. Parte 2

El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de Cuidados Intensivos en la Université Libre de Bruselas, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine), además de autor e investigador reconocido, responde a las preguntas del Dr. Roman Jaeschke sobre las opciones actuales del tratamiento de la COVID-19 que incluyen el remdesivir, los anticuerpos monoclonales y el plasma convaleciente.

Para ver la 1.^a parte de la entrevista, haga click aquí.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días, bienvenidos a la siguiente parte de la entrevista con pautas del profesor Jean-Louis Vincent. Hemos estado hablando sobre los esteroides para todos los pacientes ingresados en el hospital que requieren oxígeno, también hemos comentado el umbral muy bajo para el tratamiento con heparina, en el cual normalmente se usa la heparina de bajo peso molecular, cambiada a la heparina no fraccionada por vía intravenosa cuando hay evidencia de coagulopatía.

Hablemos ahora sobre otro tema de moda, que será el remdesivir, supongo. Hemos recibido nueva información al respecto y estamos esperando a otro gran ensayo. Profesor Vincent, ¿cuál es su opinión personal [acerca del remdesivir] estos días?

Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Mi opinión actual es que el remdesivir probablemente demuestra alguna eficacia, pero no es fenomenal. Tiene un efecto mínimo que se traduce en reducir la duración de la enfermedad. No es algo que sea impresionante. No lo administramos de forma rutinaria en Bélgica y tampoco está fácilmente disponible en Bélgica ni en la mayoría de los centros europeos, pero realmente no nos quejamos, ya que no estamos convencidos de que este efectivamente sea el fármaco que necesitamos. El remdesivir puede ser un agente antiviral eficaz, pero en pacientes con COVID-19, desgraciadamente, parece que no funciona tan bien. [Anotación del 16 de octubre de 2020: datos preliminares del ensayo SOLIDARITY publicados recientemente por lo general apoyan esta posición.]

De hecho, estaríamos más interesados en los anticuerpos, en el cóctel de anticuerpos fabricado por Regeneron. Esto es más interesante y aquí la pregunta que surge es si debemos administrarlo directamente por la vía de uso compasivo, dado que Trump se veía beneficiado con este tratamiento, o más bien se debería aleatorizar a pacientes a recibir el fármaco. Mi respuesta a esta pregunta tan compleja es sí, debemos realizar un ensayo controlado aleatorizado (ECA) y prospectiva para demostrar definitivamente la eficacia de estos anticuerpos.

Sin embargo, si yo mismo estuviera en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en estado muy grave, de hecho podría no aceptar ser asignado aleatoriamente, sino más bien preferiría encontrarme en un grupo observacional de pacientes y recibir el tratamiento de uso compasivo. Por eso, me sitúo entre las dos opciones, ya ves, porque cuando te lo pasa a ti, a veces no quieres ser aleatorizado […].

Roman Jaeschke: Por desgracia, estamos identificando un dilema al que muchos se enfrentan. Es posible que un caso de falta de suministro, de cuya existencia tengo fuertes sospechas, sea una de las razones para administrarlo de modo aleatorizado. Esto es interesante después de tantos años de insistir en ECA —aún diría que debemos realizarlos— ya que quién sabe qué podrían atacar estos anticuerpos además de las espículas del virus...

Jean-Louis Vincent: Efectivamente.

Roman Jaeschke: Quizá también ataquen las neuronas. ¿Quién sabe? Más o menos estoy de acuerdo contigo en que si tuviera un suministro ilimitado... Bueno, no sé qué haría y no sabemos cómo nos comportaríamos en un momento de crisis personal. Por consiguiente, no contamos con datos al respecto.

Jean-Louis Vincent: También podríamos considerar un estudio en el que los pacientes no demasiado enfermos se asignaran aleatoriamente, dado que los anticuerpos podrían funcionar en gravedad moderada.

Roman Jaeschke: Las consecuencias serían mucho menores.

Jean-Louis Vincent: Y si a pesar de ello el paciente se siente muy enfermo, podría beneficiarse con los anticuerpos. Basándose en la experiencia proporcionada por la empresa, cerca de 300 pacientes con forma moderada [de COVID-19] parecían beneficiarse de los anticuerpos. Por lo tanto, no es algo que debamos reservar para los casos más graves.

Roman Jaeschke: Efectivamente. Estaba mirando los datos sobre el remdesivir procedentes del New England Journal of Medicine de ayer, 8 de octubre, y curiosamente, aunque no quiero hacer demasiado hincapié en el análisis de subgrupos, las personas ventiladas o sometidas a oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) parecían no beneficiarse...

Jean-Louis Vincent: Efectivamente. En los casos más graves parece que no funciona.

Roman Jaeschke: Una vez más, no estoy seguro cuánto énfasis poner en estos subgrupos, ya que parece que los esteroides funcionan en casos graves, el remdesivir en moderados, ¿pero quién sabe?

Recuerdo nuestro debate del mayo, cuando estábamos hablando sobre el plasma convaleciente. ¿Dónde exactamente estamos? Estaba tratando de organizar un estudio al respecto.

Jean-Louis Vincent: Sí, y probablemente en aquel tiempo estaba más entusiasmado con este estudio que lo estoy hoy. Cuando miramos el ECA prospectivo dedicado a este tema, pasa algo un poco parecido al remdesivir: puede tener algo de efecto, pero este en realidad no es muy impresionante.

Tendemos a cambiar el plasma convaleciente por el cóctel de anticuerpos, puesto que el primero, a lo que usted ha aludido mencionando los anticuerpos, puede tener algunos efectos secundarios. De hecho, en algunos pacientes puede exacerbar la respuesta de citocina; a veces, la llamamos tormenta de citocinas, pero quizá sea demasiado como para hablar de una tormenta. La liberación de todos estos mediadores puede ser facilitada, o ampliada, con la administración de plasma convaleciente.

En total, el plasma convaleciente puede proporcionar algún beneficio, pero, por desgracia, no es muy impresionante. Necesitamos más datos y estamos continuando los ensayos.

Roman Jaeschke: Se me ha escapado este ensayo. No he visto el informe. ¿Está publicado? ¿Los resultados están disponibles? ¿Y de qué hablan si se han publicado? De alguna manera lo he perdido.

Jean-Louis Vincent: Hay un par de pequeños ensayos. Algunos son más bien negativos, mientras que otros proporcionan unos resultados más positivos. Como recordarás, la experiencia de China proveniente de la primera etapa, publicada en el Journal of the American Medical Association (JAMA), era muy positiva, pero se estudiaron muy pocos pacientes. Esta levantó mucho entusiasmo, también por mi parte, pero teníamos que calmarnos un poco y darnos cuenta de que el efecto, si es beneficioso, no lo es de manera significativa.

Roman Jaeschke: En cuanto a los fármacos que se investigan con mayor intensidad, al menos ahora, solo quiero mencionar que el ensayo de hidroxicloroquina más reciente también se publicó ayer, pero creo que de momento esta cuestión no está sobre la mesa.

Jean-Louis Vincent: Se acabó. No lo administre. Olvídese de la hidroxicloroquina.

Roman Jaeschke: Por lo tanto, [en lo que se trata de] los pacientes hospitalizados ahora: dexametasona, sí. Remdesivir, si lo tengo, probablemente lo voy a usar. Si tuviera los nuevos anticuerpos monoclonales, no sabría qué hacer. Y si tuviera disponible el plasma convaleciente, ¿debería usarlo o no? Siento de ponerle bajo los focos.

Jean-Louis Vincent: Creo que la respuesta debe verse en el contexto de un ECA dado. Personalmente, me gustaría de hecho la aleatorización.

Roman Jaeschke: Bien. ¿Y en términos de cualquier fármaco antiviral? Estos medicamentos todavía se están investigando. ¿Hay algo que insistiría que debiéramos usar estos días? ¿O todo todavía está en la fase de ensayos clínicos?

Jean-Louis Vincent: Todavía no se ha tomado una decisión en cuanto al medicamento anti-interleucina-6. Todavía es objeto de exploración en ECA prospectivos y también aceptaré asignarme aleatoriamente en este tipo de ensayos.

A modo de aclaración, aún administraría algunas vitaminas y oligoelementos [elementos traza] a mis pacientes. Administraría zinc y vitaminas D y C. ¿Por qué no? No creo que necesitemos un gran ensayo dedicado a la vitamina C o D en el contexto de la COVID-19.

Roman Jaeschke: ¿A qué dosis?

Jean-Louis Vincent: Solo suplementos moderados. No deben administrarse unas cantidades enormes, sino las dosis que nos aseguren que el paciente no tenga deficiencia de las vitaminas mencionadas.

Hay otros aspectos interesantes. No creo mucho en los fármacos antiulcerosos; estos no han resultado muy positivos.

Y las mujeres contraen la enfermedad con más frecuencia que los hombres, pero cuando esto sucede, el curso es menos grave que en el caso de los hombres. Parece que las mujeres están protegidas por los estrógenos. ¿Por qué entonces uno no podría recibir estrógenos durante un período corto de tiempo en caso de contraer la enfermedad? Esto debe estudiarse. No digo que yo los tomara.

Roman Jaeschke: Le perdí por un momento cuando estaba hablando sobre los fármacos antiulcerosos, probablemente los inhibidores de los receptores H₂. ¿Le importaría repetir su opinión al respecto?

Jean-Louis Vincent: Ha habido ciertas sugerencias de que los inhibidores de la bomba de protones pueden acaso reducir la gravedad de la COVID-19, pero los datos obtenidos hasta ahora no son convincentes. Obviamente, estos son unos medicamentos simples, de bajo coste. Fueron administrados a Trump, en forma del cóctel que recibió, pero no creo que realmente funcionen.

Los estrógenos quizá puedan tener un lugar. ¿Quién sabe? Tenemos que comprobarlo.

Roman Jaeschke: Sí, comprobarlo.

Por consiguiente, si estos días en la unidad donde trabaja se ingresara a una persona con COVID-19 en estado moderadamente grave, ¿cuál sería, según usted, el orden de atención estándar y un cóctel estándar? Esta es la pregunta final.

Jean-Louis Vincent: En primer lugar, no podemos olvidarnos de los aspectos básicos que son la ventilación y oxigenación adecuadas —todos obviamente hablan de esto— y tampoco debemos proceder demasiado rápidamente a la intubación traqueal, sino hacerlo solo cuando sea necesario.

Las personas tienden a olvidarse del estado hemodinámico y, a veces, administran diuréticos para los pulmones, lo que provoca hipoperfusión de los órganos. Con el uso de los diuréticos, el volumen sanguíneo puede reducirse y el suministro de oxígeno a los órganos puede alterarse. Esto podría llevar a insuficiencia renal y a falla orgánica de distinto tipo. Por lo tanto, obviamente necesitamos evitar la sobrecarga de líquidos, pero también debemos prevenir la hipovolemia. Es algo que hemos aprendido a lo largo de los últimos meses, tenemos que tener mucho cuidado con la restauración de la estabilidad hemodinámica del paciente, asegurándose de que particularmente los niveles de lactato sean normales o se normalicen.

Además de eso, hemos empezado a hablar mencionando una actitud relativamente liberal en cuanto a la anticoagulación. Como mínimo, debe administrarse heparina de bajo peso molecular, pero podríamos cambiar a terapia con heparina intravenosa si hay algún signo de coagulopatía.

De lo contrario, administraríamos la dexametasona en pacientes en la UCI y ¿por qué no añadir además un poco de vitaminas? Una pequeña dosis de zinc, solo para asegurarse de que no haya deficiencias. Hay que empezar la nutrición relativamente temprano, ya que estos pacientes pueden perder mucho peso y ser débiles durante un largo período de tiempo. No debemos esperar. Aunque el paciente al principio no esté malnutrido, creo que se indicaría aplicar un soporte nutricional desde el comienzo a fin de limitar el desgaste muscular y la pérdida de peso.

Roman Jaeschke: Querría agradecerle mucho por este viaje y por sus personales actuales guías de práctica clínica. Parece que todo el tiempo estamos aprendiendo, así que esperemos seguir aprendiendo y continuamente mejorar el pronóstico general. Realmente le agradezco por su tiempo.

Jean-Louis Vincent: Todavía tenemos mucho que hacer. Estoy de acuerdo.

Roman Jaeschke: Muchas gracias y qué tenga un buen día.

Jean-Louis Vincent: Gracias. Un placer.