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El Dr. Jean-Louis Vincent, profesor de Cuidados Intensivos en la Université Libre de Bruselas, expresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine), además de autor e investigador reconocido, se reúne con el Dr. Roman Jaeschke para comentar la situación epidemiológica en Bélgica y los estándares actuales de atención médica en pacientes de UCI con COVID-19.
Para ver la 2.a parte de la entrevista, haga click aquí.
Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Es un gran placer para mí volver a presentarles al profesor Jean-Louis Vincent, quien en las últimas décadas ha servido de guía en los cuidados críticos.
Profesor Vincent, voy a trabajar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante las siguientes 2 semanas. Supongamos que no he escuchado mucho sobre la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). ¿Cuáles son las cuestiones que, en su opinión, debería saber y recordar cuando entre en la UCI? A lo mejor voy a empezar por preguntarle sobre la situación en Bélgica estos días. Tiene la palabra.
Jean-Louis Vincent (MD, PhD): Gracias, Roman. En Bélgica, la situación vuelve a agravarse. Las UCI están completamente ocupadas en todas partes. No estamos desbordados; como sabes, Bélgica dispone de un número razonable de camas en la UCI. Nuestro sistema de salud de hecho es relativamente bueno, lo que nos permite afrontarlo todo, pero el personal también se ve bastante cansado y preocupado por el riesgo de un aumento serio de casos. Por lo tanto, de momento aún podemos manejar todo, pero se empieza a trasladar a pacientes de un hospital a otro siempre que haya excesiva ocupación en la unidad. Por cierto, es preocupante escuchar que un alcalde de un municipio cerca de Bruselas haya decidido dejar de aceptar a pacientes procedentes de otras regiones, lo que por supuesto es totalmente inaceptable. Afortunadamente, a nivel médico todavía funcionamos en un buen ambiente y procuramos ayudarnos el uno al otro.
La situación es, por lo tanto, bastante dura. Hoy se han cerrado las cafeterías y los bares, ya que por supuesto estos son los lugares donde el virus puede propagarse con bastante facilidad —especialmente cuando los clientes han tomado unas cuantas cañas y empiezan a hablar en voz alta y se ponen entusiasmados—, pero nos preocupa que no sea posible volver al confinamiento por el hecho de que las personas jóvenes, en particular, no lo aceptarían. Ellos simplemente quieren vivir, divertirse un poco. La cosa se pone muy difícil desde el punto de vista social. No es fácil mantener el balance entre los imperativos médicos y los relacionados con la calidad social de la vida, por lo que tenemos que navegar entre ambos.
Ahora está en poder un nuevo gobierno y sus miembros necesitan ocuparse de este problema. Esto es muy difícil. Muchas personas están muy descontentas. Algunos creen que no hacemos lo suficiente y que debemos establecer unas medidas muy fuertes en todas partes, mientras que otras personas piensan que lo que hacemos es excesivo y debemos aceptar la enfermedad y el hecho de que algunas personas morirán. Bueno, quizá los más vulnerables mueran y los demás seguirán disfrutando de la vida y volverán a los negocios casi como de costumbre. Así se ve la situación. Realmente es bastante difícil.
Roman Jaeschke: Una experiencia nueva para nuestra generación, sin duda.
Jean-Louis Vincent: Sí, por supuesto. Definitivamente.
Roman Jaeschke: Sin embargo, volvamos al tema de la UCI.
Jean-Louis Vincent: Necesitamos tener en cuenta que la COVID-19 no es únicamente un problema respiratorio. Al principio, nos centramos en el síndrome de dificultad respiratorio aguda (SDRA) y lo primero que aprendimos fue que no se trata únicamente del SDRA, sino también de la insuficiencia respiratoria no generalizada. Aun así, la muerte de pacientes normalmente se produce por insuficiencia respiratoria muy grave, pero lo que hemos aprendido a lo largo de los últimos meses es que se trata de una enfermedad global que de hecho afecta a todos los órganos del cuerpo y es principalmente endotelitis con coagulopatía.
Tanto nosotros como otros investigadores hemos reportado unas cuantas series de autopsia que son objeto de un artículo recién publicado en la revista Critical Care. Tenemos unas series de autopsias muy bien elaboradas, ya que en nuestra institución y en Bélgica en general estos procedimientos se realizan con bastante regularidad, gracias a lo que podemos visualizar las alteraciones de todos los órganos. Sabemos que el virus puede estar presente en todas partes o, al menos, su ARN puede hallarse en todas partes. Se trata de una insuficiencia orgánica múltiple que, por desgracia, puede ser causa de muerte de pacientes.
Hemos tenido un paciente que murió ayer por insuficiencia orgánica múltiple asociada a coagulación intravascular diseminada (CID) grave y, a pesar de aplicarle una terapia con heparina total, se produjo una progresión de múltiples trombos, también en el intestino. Operamos, pero el paciente tenía isquemia intestinal generalizada. Solo esto nos lleva a un punto: la anticoagulación debe ser generosa. No hemos realizado ensayos controlados aleatorizados (ECA) prospectivos, pero hay un número de artículos que indican que los pacientes que reciben terapia completa con heparina pueden obtener mejores resultados que los demás pacientes. Pues eso es una cosa.
La otra cosa, por supuesto, es que los glucocorticoides pueden ser beneficiosos, particularmente la dexametasona. Este hallazgo proviene del ensayo RECOVERY (Randomised Evaluation of Covid-19 Therapy). Pero tal como usted había podido escuchar hace apenas dos semanas en el International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (ISICEM), lo dicho es aún un poco objeto de debate y en la prensa circulan varios editoriales o cartas —una de las publicaciones en breve estará disponible en The Lancet y otra en Critical Care— donde se desafían un poco los resultados, ya que algunos aspectos del ensayo RECOVERY levantan debate y sospecha. No se trata de los datos obtenidos —datos son datos y podemos confiar en ellos— pero su interpretación a veces es algo más complicada de que lo sugería el Journal of the American Medical Association (JAMA). Sin embargo, seguiría administrando la dexametasona.
Roman Jaeschke: Si te pidiera que respondas, sin embargo, a nivel práctico, para una persona que no sabe de complejidades y no lee editoriales. Creo que los esteroides se utilizan ahora en caso de tener un paciente de gravedad moderada y me parece que se imponen límites en cuanto a los requerimientos de oxígeno. La anticoagulación también viene a nuestra mente, pero no creo que de momento sea rutinario administrarle al paciente una anticoagulación completa sin que haya algún impulso adicional, o bien —desde luego— un fenómeno tromboembólico, o bien como mínimo una concentración muy elevada de dímero D. ¿Cómo abordaría usted esta cuestión a nivel práctico?
Jean-Louis Vincent: Estoy de acuerdo con sus comentarios. En primer lugar, si seguimos con los glucocorticoides, algunas personas querrían que se repitieran aún RCT prospectivos sobre glucocorticoides. Simplemente digo que esto todavía no es definitivo. Sin embargo, en realidad, en nuestra institución administramos dexametasona a todos los pacientes que son hospitalizados y, por consiguiente, necesitan oxígeno. ¿Para qué uno sería hospitalizado sin recibir oxígeno? Es muy raro. Por lo tanto, los pacientes que necesitan oxígeno definitivamente son tratados con dexametasona.
En lo que respecta a la anticoagulación, estoy de acuerdo contigo que no es estándar administrar anticoagulación completa a todo paciente con COVID-19 en la UCI; estamos hablando sobre los pacientes con COVID-19 en estado crítico. No es un estándar, pero tendemos a volvernos cada vez más liberales. Solemos administrar algo más que la heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea y, tal como sugieres, esto es particularmente verdadero cuando se presentan unos niveles elevados de dímero D que indican fibrinólisis o si está presente alguna forma de coagulopatía. La trombocitopenia normalmente no es muy grave, pero puede presentarse y esto también sería una indicación. Por lo tanto, tendemos a ser más liberales con la administración de heparina.
Roman Jaeschke: ¿Liberales en cuanto a la heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular?
Jean-Louis Vincent: Pudimos cambiar heparina de bajo peso molecular por heparina no fraccionada que administramos por vía intravenosa. Sí.
Roman Jaeschke: Bien, a lo mejor nos paramos aquí, porque obviamente existen otros antivirales e antinflamatorios, de los cuales vamos a hablar en la siguiente parte de la entrevista. Vamos a detenernos un segundo. Quería agradecerle por esta parte.
