Semaglutida de administración semanal en adultos con sobrepeso u obesidad

La Dra. Megha Poddar, profesora clínica adjunta de la Facultad de Ciencias de la Salud en la McMaster University, conecta con nuestro anfitrión James Douketis para ofrecer un breve resumen sobre los últimos hallazgos en cuanto al uso de semaglutida en pacientes con sobrepeso y obesidad.

Haga clic aquí para leer el artículo del ciclo de publicaciones de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine (Publications of the Week) sobre el uso de semaglutida en pacientes con sobrepeso y obesidad.

James Douketis (MD): Hola a todo el mundo. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective referente al ciclo de publicaciones de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine (Publications of the Week). Esta semana hablaremos sobre el ensayo STEP 1 (Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity: efectos del tratamiento con semaglutida en personas con obesidad), un ensayo controlado aleatorizado en el que se ha estudiado la semaglutida como intervención para reducir el peso de las personas con sobrepeso y obesidad. Es un placer tener hoy conmigo a la dra. Megha Poddar, endocrinóloga comunitaria con experiencia en el manejo de la obesidad y profesora asociada adjunta de medicina en la McMaster University. Bienvenida, Megha.

Megha Poddar (MD): Gracias. Gracias por invitarme.

James Douketis: El placer es nuestro. Empecemos hablando de este ensayo tan importante. Cuéntanos un poco sobre la semaglutida y dónde encaja en las opciones de tratamiento para el manejo del sobrepeso y la obesidad.

Megha Poddar: Por supuesto. La semaglutida es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), que se administra en dosis semanales. A muchos nos suenan los GLP-1 por el manejo de la diabetes tipo 2. Hay inyectables diarios y semanales para ayudar a controlar la glucemia. En el manejo de la obesidad, también tenemos liraglutida a dosis de 3 mg, un GLP-1 subcutáneo de dosis diarias que se llama Saxenda. Ya se ha aprobado y se está usando en la actualidad para controlar el peso. El ensayo STEP 1 analizó la semaglutida, un agonista del receptor del GLP-1 de administración semanal. En el ensayo, se utilizaron dosis más altas que las que suelen administrarse para la diabetes tipo 2. Probablemente te suene Ozempic, que es semaglutida en dosis de 1 mg. El ensayo STEP 1 estudió la semaglutida a dosis mucho más altas, de 2,4 mg. Este estudio solo incluyó a <2000 pacientes; en particular personas con un índice de masa corporal (IMC) >30 [kg/m²] o >27 [kg/m²] con una comorbilidad relacionada con el peso; pero ojo, eran pacientes sin diabetes. Por lo tanto, se analizó un grupo de pacientes totalmente distinto al que habíamos visto en otros ensayos con semaglutida.

James Douketis: Gracias, qué buena introducción. Respecto al ensayo, parece que mostró unos resultados impresionantes en cuanto a la reducción de peso. ¿Crees que esto, sumado a otros aspectos...? ¿Cuáles crees que son las ventajas derivadas de este ensayo para los médicos clínicos?

Megha Poddar: Sí. Creo que todos estamos muy entusiasmados con el porcentaje total de pérdida de peso, sobre todo en los pacientes con obesidad. Al final de este ensayo, después de ~68 semanas, la pérdida de peso media en los pacientes con semaglutida fue de <15 % del peso corporal total, mientras que los pacientes con placebo redujeron solo <2,5 % de su peso. Para que te hagas una idea de lo que solemos observar con los fármacos antiobesidad normales, hasta ahora conseguíamos una reducción de peso media de entre ~5 % y 8 %. Por lo tanto, en cuanto a la pérdida de peso, estos resultados son mucho mejores de los que habíamos visto con cualquier otra farmacoterapia disponible hasta la fecha. Pero lo más importante es que el número de pacientes que redujeron su peso corporal total entre >15 % y 20 % fue muy alto; ~1/3 de los pacientes disminuyeron su peso corporal ~20 %. Cuando analizamos los beneficios derivados de esta reducción, sin duda desde el punto de vista cardiometabólico hubo una mejoría significativa en cuanto a la presión sanguínea, la glucemia, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio... En diferentes aspectos de las consecuencias generales para la salud y la calidad de vida. La cirugía bariátrica ofreció pérdidas de peso cercanas al 20-30 %. Por lo tanto, estamos empezando a ver medicamentos que se aproximan a la pérdida de peso que se consigue con la cirugía bariátrica. Desde luego, desde el punto de vista poblacional, estos fármacos son una herramienta más accesible para nuestros pacientes que la cirugía. Va a ser un cambio radical en cuanto a las opciones de tratamiento de la obesidad.

James Douketis: Me alegra mucho oír eso. No obstante, he de decir que... Creo que sería justo decir que la terapia farmacológica para el control del peso tiene un historial algo turbulento. No quiero entrar demasiado en detalles, pero... ¿Qué fallos potenciales le ves a este ensayo y cómo de seguro crees que será este fármaco, sobre todo a largo plazo?

Megha Poddar: Sí, por supuesto. Creo que es la primera pregunta que les viene a la cabeza a muchos médicos y pacientes. La obesidad es una enfermedad crónica, al igual que la diabetes tipo 2 y la hipertensión. Muchos pacientes han probado fármacos que acabaron retirándose del mercado, así que sin duda es un tema importante. Creo que la ventaja de la semaglutida es que ya tenemos experiencia con los GLP-1. Llevamos usándolos más de una década para tratar la diabetes tipo 2, así que más o menos nuestro nivel de comodidad se extrapola desde el manejo de la diabetes tipo 2. Si analizamos el perfil de efectos secundarios y eventos adversos en el ensayo STEP-1, no encontramos ninguna sorpresa en realidad.

Ya sabes, la mayoría de GLP-1 pueden causar molestias gastrointestinales (GI) —por lo general náuseas, diarrea y estreñimiento—. Con la semaglutida, estos también fueron los eventos adversos más comunes. Por suerte, estas molestias GI se suelen observar al principio, normalmente se asocian a la fase de ajuste de dosis y son leves. Así que la mayoría de pacientes... Creo que alrededor del 90 % de los pacientes siguieron tomando semaglutida al acabar el ensayo, así que me parece que estos problemas GI tienden a ser leves y producirse solo al principio.

Otros efectos a los que debemos estar atentos con los GLP-1 son la pancreatitis aguda y los problemas de vesícula. En cualquier caso, la semaglutida no destacó por causar más problemas que otras clases de medicamentos. Creo que lo más interesante que se va a publicar en el futuro cercano es el ensayo SELECT (Semaglutide Effects on Heart Disease and Stroke in Patients With Overweight or Obesity: efectos de la semaglutida sobre cardiopatías y ACV en pacientes con sobrepeso u obesidad), en el que se están analizando los resultados cardiovasculares de las dosis de 2,4 mg de semaglutida en pacientes no diabéticos. Es algo que no tenemos con los fármacos antiobesidad. Creo que este ensayo será muy útil para aumentar nuestra tranquilidad al recetar estos fármacos a largo plazo.

James Douketis: Gracias. La verdad es que es muy alentador. Si un médico recibe a una persona obesa por primera vez, ¿qué le recomendaría? Es decir, ¿dónde encaja el fármaco de este ensayo en el manejo de la obesidad?

Megha Poddar: Por supuesto. Creo que es importante reconocer que todos los tratamientos farmacológicos deben ser complementarios a un cambio de estilo de vida. Por lo tanto, un tema importante que debemos abordar es qué comportamientos plantean un mayor reto para nuestros pacientes, y qué herramientas y recursos puedan ayudar a mejorar sus hábitos nutricionales y de actividad física. Sinceramente, la mayoría de los pacientes han tenido problemas de peso durante mucho tiempo, y a menudo la dieta y el ejercicio no son lo suficientemente efectivos por culpa de la adaptación metabólica, la genética y la biología, aspectos que influyen en nuestro peso. Entonces, diría que hay que evaluar el historial de los pacientes: qué ha funcionado, qué no ha funcionado y qué comorbilidades asociadas al peso presentan.

Si tienen numerosos problemas médicos ligados al peso y cumplen con el criterio del IMC, creo que añadir farmacoterapia a la modificación del comportamiento ayudará a que muchos mejoren, y me parece que esta mejoría durará más. A menudo, con la farmacoterapia se mantiene mejor el peso que solo con dieta y ejercicio. Este es el planteamiento general, más o menos. En cuanto a la semaglutida, Health Canada todavía no la ha aprobado, pero espero que para finales de año ya tengamos esta herramienta disponible. Creo que va a ser importante. Desde luego, muchos de nuestros pacientes con resistencia a la insulina y síndrome metabólico se beneficiarían de una herramienta como esta. Además, creo que muchos médicos empezaremos a usarla casi como fármaco de primera línea si la farmacoterapia está indicada.

James Douketis: Gracias de nuevo. Tengo una última pregunta: ¿Crees que esto eliminará o disminuirá la necesidad de realizar intervenciones quirúrgicas, dada la magnitud de su eficacia?

Megha Poddar: Buena pregunta. Creo que... Creo que muchos pacientes que necesitan cirugía no se someten a ella por muchas razones diferentes. Por suerte, en Ontario está cubierta por el OHIP [Ontario Health Insurance Plan], pero si comparamos el número de derivaciones con el número de cirugías que se realizan cada año, no cabe duda de que hay una brecha importante. Así que creo que esto va a ser útil, para nosotros y para más pacientes. Creo que habrá un grupo de pacientes que preferirán semaglutida a la cirugía. Probablemente esa sea la realidad, pero la cirugía bariátrica es el estándar de oro. Dudo que desaparezca. Creo que es una herramienta importante para muchos pacientes, en realidad es la única herramienta que ha demostrado reducir la mortalidad en el manejo de la obesidad. Así que creo firmemente que debe seguir considerándose como parte del paradigma del tratamiento, pero también creo que la farmacoterapia va a ayudar a más pacientes de forma global, ya que será más accesible. La pérdida de peso que hemos visto con la semaglutida nos da confianza en que estos pacientes conseguirán resultados similares a los de la cirugía, o al menos eso espero.

James Douketis: Dra. Poddar, muchísimas gracias por tu comentario tan lúcido y esclarecedor sobre el ensayo STEP 1. Para los que busquen más información al respecto, pueden consultar el artículo de la publicación de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine. Nos vemos en el siguiente episodio. Dra. Poddar, muchas gracias de nuevo.

Megha Poddar: Por supuesto, gracias por invitarme. Cuídate.