Papel de la marcha de alta intensidad en el manejo de la EAP

15.07.2021
The role of high-intensity walking in PAD management
Sonia Anand (MD PhD), James Douketis (MD)

La Dra. Sonia Anand, profesora de medicina en la Universidad McMaster, conecta con el Dr. James Douketis para comentar los últimos hallazgos sobre el ejercicio de marcha de alta intensidad en la EAP.

McDermott MM, Spring B, Tian L, et al. Effect of Low-Intensity vs High-Intensity Home-Based Walking Exercise on Walk Distance in Patients With Peripheral Artery Disease: The LITE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 6;325(13):1266-1276. doi: 10.1001/jama.2021.2536. PMID: 33821898; PMCID: PMC8025122.

Haga clic aquí para leer el artículo del ciclo de publicaciones de la semana sobre el papel de la marcha de alta intensidad en la EAP.

James Douketis (MD): Hola a todos, bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective referente al ciclo de publicaciones de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine (Publications of the Week). Esta semana tenemos el gran honor de contar con una de las profesoras más distinguidas de la Universidad McMaster: Sonia Anand. Entre sus numerosos títulos, es profesora de medicina de la Universidad McMaster, ostenta una Cátedra de Investigación de Canadá de primer nivel en Diversidad Étnica y Enfermedades Cardiovasculares, y es Catedrática en Investigación sobre Salud Poblacional en Heart Stroke Foundation/Michael G. DeGroote. Podría seguir enumerando títulos, pero solo tenemos unos minutos. Así pues, bienvenida, Sonia, es un placer tenerte aquí.

Sonia Anand (MD, PhD): Siempre es un placer charlar contigo, Jim, estoy encantada de estar aquí.

James Douketis: Hoy vamos a hablar sobre la publicación de McDermott y colaboradores titulada "Efectos de los ejercicios de marcha en casa de baja intensidad vs. alta intensidad en la distancia recorrida por pacientes con enfermedad arterial periférica". Este es el ensayo clínico aleatorizado LITE (doi: 10.1001/jama.2021.2536.) que se publicó en JAMA a principios de año. Sonia, déjame empezar preguntándote... El ejercicio físico es un elemento importante del manejo de los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), ¿pero dónde lo encajarías dentro del manejo terapéutico multidisciplinar de los pacientes con EAP? He mencionado que, por supuesto, eres clínica y una de tus áreas de especialización es el manejo de pacientes con enfermedad cardiovascular, en particular con enfermedad arterial periférica.

Sonia Anand: Efectivamente. Empezaría diciendo que el programa de marcha es un elemento esencial del manejo de los pacientes con EAP, en especial de aquellos que tienen claudicación intermitente, que como sabes, consiste en dolor en las piernas o pesadez al caminar que se alivia con el descanso. A menudo, este es el síntoma que lleva al paciente a la consulta con su médico, y por lo general esta es la primera vez que se considera la EAP. Cuando vemos pacientes con estos síntomas, hacemos algunas pruebas de diagnóstico y si confirmamos que tienen EAP, hay un componente doble de su manejo que es casi fundamental. Por un lado, si son fumadores, debemos incidir en que abandonen el tabaquismo. Por otro lado, hay que intentar que caminen. Se pueden ver resultados increíbles en pacientes que podían caminar por ejemplo 100 metros antes de sentir malestar y detenerse, pero al adherirse a un programa de marcha aumentan esa distancia, y a menudo incluso la duplican. Por lo tanto, es un componente esencial del manejo de la EAP.

James Douketis: Ahora vamos a hablar un poco más del ensayo en sí. El ensayo comparó ejercicios de distintas intensidades, con un grupo de control sin ejercicio, y creo que los resultados son interesantes. ¿A ti te han sorprendido los resultados? ¿Cuáles crees que son los puntos fuertes y las limitaciones del ensayo?

Sonia Anand: Gracias. En primer lugar, la autora, la primera autora —Mary McDermott— es la expertísima en el ámbito del ejercicio y la claudicación. Por lo tanto, ha producido una serie de ensayos de alta calidad. Empezamos por el ejercicio supervisado, que siempre ha sido el estándar de oro en cuanto a los programas de ejercicio para los pacientes con EAP. Esto implicaba que los pacientes tenían que venir a un hospital o centro de salud para realizar el ejercicio bajo supervisión. Es muy efectivo, pero no es una solución práctica para los millones de pacientes con EAP. Así pues, su siguiente serie de ensayos dio un giro hacia el ejercicio en casa, que también es efectivo, sobre todo si hay un entrenador que llama a los pacientes para asegurarse de que estén haciendo el tipo de marcha adecuado. Pues el ensayo LITE es como el siguiente en esa serie, y la pregunta que intenta responder es si simplemente "salir a caminar" es suficiente, o si la intensidad importa. Creo que es otro ensayo muy bien hecho, como es costumbre en los que dirige la Dra. McDermott. Lo realmente importante, con lo que me quedo, es que el ejercicio de alta intensidad es la forma de ejercicio efectiva. En cuanto al ejercicio de baja intensidad, es decir, el de salir a caminar de manera casual, no podemos esperarnos que mejore la distancia de marcha en un paciente con EAP. Para mí esto es importante, ya que a mis pacientes les daré unas recomendaciones más específicas, les diré que lo que marca la diferencia es la marcha de alta intensidad, no cualquier tipo de marcha.

James Douketis: Gracias. Lo que me has comentado es muy útil, creo que se está desarrollando el mismo enfoque en otros dominios clínicos, o incluso para las personas que simplemente desean apuntarse a programas de actividad como intervención preventiva. Me parece que este estudio está en línea con eso. Una última pregunta. Tú tratas a bastantes pacientes que tienen EAP, y creo que no sería atrevido decir que es una población de pacientes exigente. ¿Tienes algunas perlas clínicas o algún consejo para nosotros, desde tu experiencia clínica, que nos pueda ayudar a manejar estos pacientes con mayor fundamento? Ya sea sobre estilo de vida, manejo antitrombótico, manejo de comorbilidades... ¿Qué nos puedes contar?

Sonia Anand: Claro. Por suerte, en la EAP ahora contamos con muchos datos de ensayos clínicos grandes que nos ayudan a centrar nuestras recomendaciones de terapia médica. Antes no los teníamos. Ha sido un avance importante. Por otro lado, el asesoramiento sobre tabaquismo y ejercicio es crucial. Al hilo de lo que decías, creo que a menudo los pacientes con EAP proceden de un entorno socioeconómico más bajo. Puede que no tengan los mismos medios que el paciente típico con enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, en la población con EAP es más complicado que los pacientes cumplan con el tratamiento, se lo puedan permitir y sigan las recomendaciones de estilo de vida. Creo que... Lo que he observado estos años es que la relación terapéutica que puedes establecer con tu paciente, ese tipo de enfoque de "conectar antes de dirigir", es verdaderamente importante en estos casos. Es decir, hay que ponerse al mismo nivel que los pacientes, sin usar tácticas de humillación como "Ah, no has dejado de fumar, pues te va a salir caro". Hay que seguir reforzando los mensajes sobre el estilo de vida saludable. Por ejemplo, si un paciente mío deja de asistir a su programa de marcha, en vez de decirle "Si no caminas, vas a acabar en el hospital para que te hagan otra cirugía", le diría algo así como "Cuéntame, ¿qué te ocurre? Ah, así que has tenido un período de estrés. Bueno, para nosotros esto es un desafío para toda la vida. Has tenido un contratiempo, pero espero que puedas retomar el programa de marcha". Este ha sido mi enfoque, y me parece que los pacientes... Si seguimos trayéndolos de vuelta a la clínica —aunque, como médicos, nos parezca haberles dicho ya 20 veces que caminen y dejen de fumar, y no nos hayan hecho ni caso—, demostrando que nos importan y que entendemos su situación, me parece que podemos lograr un cambio. Yo he tenido resultados bastante buenos con este tipo de relación clínica tan estrecha. La gente viene a las consultas y llama para pedir consejos. Creo que este enfoque propicia mayores cambios en el estilo de vida.

James Douketis: Lo que me cuentas es muy alentador. Creo que, como internistas, queremos practicar una medicina holística, queremos ser compañeros de nuestros clientes o pacientes, y me parece que en el ámbito de la EAP es igual de válido. Sonia, muchas gracias. Ha sido un placer hablar contigo, estamos deseando leer tu trabajo sobre este y otros temas, gracias por compartir tus impresiones con nosotros.

Sonia Anand: El placer es mío, Jim. Ya sabes que siempre estoy dispuesta a hablar largo y tendido sobre la EAP. Hasta pronto.

James Douketis: : Muchas gracias a ti, y a todos vosotros por escuchar la entrevista de hoy.

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