COLCORONA: Colchicina para la COVID-19

La Dra. Nishma Singhal, profesora asociada en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Medicina Interna General de la McMaster University, conecta con el Dr. James Douketis para charlar acerca de las actualizaciones recientes sobre el uso de colchicina en el tratamiento ambulatorio de la COVID-19.

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James Douketis (MD): Hola a todos. Soy Jim Douketis y estoy encantado de volver a daros la bienvenida a otra edición de McMaster Perspective referente al ciclo de publicaciones de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine (Publications of the Week). Hoy me acompaña la Dra. Nishma Singhal, profesora asociada del Departamento de Medicina y consultora de enfermedades infecciosas en el Hospital General de Hamilton. Por supuesto, trabaja en la McMaster University. Bienvenida, Nishma.

Nishma Singhal (MD): Gracias. Gracias por invitarme.

James Douketis: Vamos a hablar sobre el ensayo COLCORONA. Es otro ensayo más con pacientes con COVID-19 diagnosticados mediante un test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o por criterios clínicos. Su objetivo era comprobar si la colchicina tiene efectos antinflamatorios que mitiguen algunas de las complicaciones posteriores de la COVID-19. Para empezar, Nishma, ¿qué te ha parecido el ensayo en general? ¿Crees que va a suponer cambios importantes en el manejo de los pacientes con COVID-19?

Nishma Singhal: Sin duda ha sido uno de los ensayos más grandes sobre el uso de colchicina. Creo que es importante en lo que respecta a explorar distintas opciones de tratamiento. Uno de los ámbitos en los que hemos tenido limitaciones es el ambulatorio, donde hay algunos anticuerpos monoclonales, pero su utilidad está limitada por los problemas logísticos asociados a las infusiones intravenosas, así que siempre es bueno tener datos sobre un fármaco oral, sencillo y barato.

También creo que ha habido cantidad de limitaciones en cuanto a los criterios de inclusión en el ensayo. Por lo tanto, no creo que vaya a cambiar mucho la práctica en toda la población de pacientes con COVID-19, pero me parece que caso por caso, podría ser algo a debatir con algunos pacientes. Por ejemplo, el ensayo solo incluyó a personas >40 años en riesgo de enfermedad grave (es decir, con comorbilidades como diabetes, cardiopatía, enfermedad respiratoria) y los de >70 años. Lo cierto es que no es algo que vayamos a usar de forma generalizada en el ámbito ambulatorio, pero podría ser una opción considerable según el caso.

James Douketis: Vale. Gracias, es una buena introducción. Vamos a hablar sobre el ensayo en sí. Es un ensayo muy grande. ¿Puedes comentar algunos de sus puntos fuertes y débiles? En particular, ¿qué pensabas sobre el beneficio absoluto total en números, y cómo afecta eso...? Parece que influye en tu entusiasmo por el ensayo. ¿Podrías extenderte sobre estas 2 cosas?

Nishma Singhal: Claro. En cuanto al diseño, fue un ensayo aleatorizado controlado por placebo, así que este aspecto no me preocupa en absoluto. Arrancaron el ensayo temprano, creo que por motivos de logística, así que acabaron incluyendo a un 75 % del grupo objetivo inicial. Esa podría ser la única limitación. En cuanto al beneficio real, como mencionabas al principio, se incluyó a personas con diagnóstico confirmado tanto por PCR como por criterios clínicos. La mayoría de diagnósticos se confirmaron por PCR. Sin embargo, el beneficio solo fue estadísticamente significativo en los pacientes con diagnóstico confirmado por PCR. Por lo tanto, creo que ahora que la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico es buena, deberíamos centrarnos en esa población.

La reducción de riesgo absoluto fue solo de >1 %, creo que del 1,2 % para ser exactos. Se analizó el criterio compuesto de hospitalización y mortalidad. La mayoría de las muertes se produjeron tras la hospitalización, lo cual no sorprende, lógicamente. Así pues, la reducción de riesgo absoluto de muerte fue del 0,2 %, una cifra mínima y, obviamente, irrelevante estadísticamente cuando la vas desglosando en los distintos componentes, ya que la tasa de mortalidad fue muy baja. Y repito, la población estudiada era de menor riesgo.

Así que como decía, no creo que cambie la práctica, que sea la respuesta a todos nuestros problemas de COVID-19 ni que sea un fármaco que vaya a prevenir que los pacientes desarrollen enfermedades muy graves. Pero si hay alguna persona de alto riesgo verdaderamente preocupada, creo que caso por caso, se puede considerar... Sabemos que las hospitalizaciones han sido un problema importante en esta pandemia, sin duda alguna en Canadá y en muchos otros países. Por lo tanto, creo que es un criterio que debemos considerar.

Sin embargo, la reducción de riesgo absoluto es demasiado baja, y creo que se tiene que equilibrar con los efectos adversos potenciales de la colchicina. Como sabemos, un efecto adverso frecuente de la colchicina —que puede ser bastante preocupante, o al menos lo es en mi práctica— es la diarrea, o los síntomas gastrointestinales (GI). Por eso no sorprende el aumento significativo de los efectos adversos GI en este ensayo. Por lo tanto, considero que esto requiere una conversación muy detallada con los pacientes para que decidan conscientemente si quieren enfrentarse a este efecto secundario.

A diferencia de otros ensayos pequeños, aleatorizados y controlados que se organizaron antes, en COLCORONA el período de tratamiento duró 30 días, mientras que en otros ensayos duraba 10. Así que no se administró el fármaco durante una o dos semanas. En realidad no sabemos si un período más breve habría reportado los mismos beneficios, pero ha sido un período de tratamiento con colchicina de 30 días. Creo que eso también tiene implicaciones.

James Douketis: Increíble lo completa que ha sido tu respuesta. De hecho, me has quitado de la boca algunas preguntas que te iba a hacer. ¿Te gustaría añadir algo más para los clínicos que están manejando pacientes con COVID-19 no hospitalizados? ¿Tienes algún consejo general para ellos?

Nishma Singhal: Sí, lo me gustaría añadir es que este ensayo se hizo en 2020, por lo que no sabemos si la colchicina ofrecerá los mismos efectos contra las distintas variantes que han ido apareciendo. Especialmente en Canadá, donde las cepas dominantes son la alfa y la delta, así que puede ser algo difícil extrapolar [el beneficio exacto]. Como decía, creo que su uso puede debatirse con los pacientes en un contexto ambulatorio... No creo que sea la panacea, pero si los pacientes están muy preocupados... Mi consejo sería que si lo vais a usar, aseguraos de hacerlo en pacientes que cumplen los criterios. Me parece que las personas en bajo riesgo solo van a sufrir los efectos secundarios sin experimentar ningún beneficio. Por lo tanto, yo desaconsejaría usarla en esa población.

James Douketis: Unas observaciones muy sensatas. Muchas gracias por tus reflexiones sobre el ensayo COLCORONA y, en general, sobre el manejo de los pacientes no hospitalizados con COVID-19. Estoy seguro de que se hablará más sobre este tema, en cuyo caso espero volver a contar contigo para otra entrevista. Dra. Nishma Singhal, muchas gracias por tu análisis y tus reflexiones.

Nishma Singhal: Gracias de nuevo.