Terapia inhalatoria doble vs. triple en pacientes con asma

El Dr. Derek Chu, profesor asociado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad McMaster, conecta con Roman Jaeschke para debatir la revisión sistemática y el metaanálisis recién publicados en el Journal of the American Medical Association (JAMA) (doi: 10.1001/jama.2021.7872) sobre el uso de la terapia inhalatoria doble vs. triple en pacientes con asma.

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Hoy tenemos con nosotros a Derek Chu, a quien considero un reincidente, ya que siempre que publica algo en The Lancet o JAMA intentamos entrevistarle. Hoy vamos a hablar de... Profesor Chu, ¿por qué no nos cuentas de qué vamos a hablar?

Derek Chu (MD, PhD): Vamos a hablar sobre un gran trabajo en equipo de las doctoras Lisa Kim, Anna Whalen-Browne y Carol Saleh —las 2 últimas son compañeras mías en el programa de alergia—, así como del Dr. O'Byrne, a quien todos conocéis; sobre nuestro último estudio acerca de una revisión sistemática y un metaanálisis de la terapia inhalatoria triple, es decir, glucocorticoides inhalados, broncodilatadores de acción prolongada (agonistas β2) y un antagonista muscarínico, en comparación con la terapia inhalatoria doble para el asma.

Roman Jaeschke: Para empezar, ¿podrías orientarnos a mí y a nuestros oyentes sobre cómo se establece la gravedad del asma?

Derek Chu: Gracias, Roman. El asma posee un amplio espectro. Existen varios sistemas para clasificar su gravedad, como los de la Global Initiative for Asthma (GINA), la Canadian Thoracic Society, o la American Thoracic Society. Sin embargo, todos coinciden en que la gravedad del asma está determinada por la intensidad del tratamiento necesario para controlar los síntomas diarios y las exacerbaciones del paciente.

Roman Jaeschke: Entonces, ¿cuáles son los grados de gravedad, al menos... antes de vuestra publicación, y cómo se va aumentando la intensidad del tratamiento?

Derek Chu: Hay 3 categorías generales. La primera es el asma leve, después el asma moderada-grave, y luego el asma grave para los casos que puedan requerir dependencia de prednisona. Y se pueden seguir dividiendo, por ejemplo en la clasificación GINA se usan los escalones 1, 2, 3, 4 y 5. Normalmente, en los escalones 3 y 4, los pacientes requieren el uso rutinario de glucocorticoides inhalados (GCI) y agonistas β2 de acción prolongada (LABA) para controlar sus síntomas.

La cuestión que nos propusimos abordar es si deberíamos añadir un broncodilatador al tratamiento de estos pacientes. Como ya sabemos, el efecto broncoconstrictor y la hiperreactividad de las vías respiratorias son problemas fundamentales en la fisiopatología del asma y en la expresión clínica de los síntomas.

Roman Jaeschke: Bien, y en este caso, ¿qué habéis descubierto?

Derek Chu: Antes de nuestro trabajo, había pocos datos y solo unos pocos miles de pacientes, principalmente adultos, para abordar la cuestión de si añadir o no un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) a la terapia con glucocorticoide inhalado/LABA. Pudimos identificar ~18 estudios que informaban sobre ~20 ensayos con 12 000 pacientes —adultos, adolescentes y niños— acerca del uso de la terapia triple, es decir, glucocorticoide inhalado, LABA y LAMA, en comparación con glucocorticoide inhalado y LABA solos. Gracias a ello, hemos podido realizar una serie de hallazgos.

El primero es que, en comparación con las guías anteriores, hemos observado una ligera reducción relativa de ~15 % en las exacerbaciones graves, es decir, eventos que requieren hospitalización o ciclos de prednisona. Probablemente, esto depende en gran medida del riesgo inicial de exacerbaciones futuras de cada paciente, lo que podría ser un factor importante para determinar si se debería usar este tratamiento.

Otros resultados importantes para los pacientes más comunes, como el control rutinario del asma, la calidad de vida y la función pulmonar mejoraron de una forma muy modesta, a menudo por debajo de la diferencia mínima importante. Por lo tanto, no deberíamos esperar que los pacientes se beneficiaran en estos aspectos.

Por último, hemos podido demostrar que este tratamiento es muy seguro. No aumenta el riesgo cardiovascular ni la mortalidad general, pero produce algunos eventos adversos menores muy leves, como sequedad bucal o disfonía.

Roman Jaeschke: Entonces, ¿cómo resumirías las implicaciones prácticas para quienes tratan el asma moderada o grave, es decir, bastante difícil de controlar? ¿Cómo cambia esto nuestro manejo en la práctica?

Derek Chu: En este caso, lo que estamos demostrando es que... Las últimas guías sugieren que la terapia triple sirve principalmente para mejorar los síntomas del asma y la calidad de vida, pero no tanto las exacerbaciones. Sin embargo, nosotros estamos demostrando lo contrario.

Lo que esto quiere decir es que hay una reducción de exacerbaciones muy modesta y, por consiguiente, este tratamiento se debe usar en los pacientes con mayor riesgo de sufrir exacerbaciones en el futuro, en vez de en todos de forma generalizada, incluidos aquellos con bajo riesgo de exacerbaciones. Dicho esto, es una terapia segura que se debe mantener en el arsenal de tratamiento del asma, por supuesto, teniendo en cuenta el resto de opciones disponibles.

Si un paciente se te descontrola, no solo tienes que pensar en sus síntomas actuales y su carga diaria, sino también en el riesgo de exacerbaciones futuras. También se deben considerar opciones alternativas, como los biológicos —que pueden ser muy caros— o la inmunoterapia con alérgenos —que puede ser prolongada— y, por último, intervenciones como la termoplastia bronquial, que puede ser invasiva.

Roman Jaeschke: Bien, quizás esta sea la última pregunta. ¿Habéis comparado el uso de inhaladores en recipientes separados y en recipientes únicos?

Derek Chu: Esta es una pregunta importante, Roman, porque hay cantidad de inhaladores únicos de terapia triple, es decir, que combinan las tres terapias en un solo inhalador. Se están autorizando, se está solicitando su autorización o se han autorizado hace poco, incluidos algunos LAMA con formulaciones nuevas. Hemos demostrado que los efectos de usar inhaladores en 2 recipientes separados o en un solo recipiente son similares. Esto ofrece la flexibilidad de usar un inhalador único en centros con muchos recursos y alta disponibilidad si el paciente lo prefiere, mientras que en los centros con menos recursos o donde sea más difícil adquirir inhaladores únicos, los clínicos y los pacientes pueden estar seguros de que usar 2 inhaladores separados generará los mismos beneficios.

Roman Jaeschke: Vale. Dr. Chu, muchas gracias por esta información práctica. Espero que volvamos a vernos la próxima vez que publiques algo de gran nivel y gran impacto. Muchas gracias.

Derek Chu: Muchas gracias, Roman. Ha sido un placer.