El manejo de la hipertensión después del ensayo SPRINT

La Dra. Anna Mathew, nefróloga y profesora asociada de medicina en la McMaster University, conecta con el Dr. James Douketis para comentar los resultados del ensayo SPRINT y su impacto en el manejo de la hipertensión en la práctica clínica.

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James Douketis (MD): Hola a todos. Soy Jim Douketis. Estoy encantado de volver a daros la bienvenida al McMaster Perspective en el que comentaremos la Publicación de la semana del McMaster Textbook of Internal Medicine. Tengo el placer de contar hoy con la Dra. Anna Mathew, profesora asociada de medicina en la McMaster University y nefróloga. Vamos a hablar sobre el ensayo SPRINT y su impacto en el manejo de la hipertensión. He de mencionar también que la Dra. Mathew tiene especial interés por el manejo de la hipertensión y dirige una clínica especializada en este ámbito. Bienvenida, Anna.

Anna Mathew (MD): Muchas gracias por invitarme. Un placer.

James Douketis: El placer es mutuo. Bueno, empecemos con el ensayo SPRINT. Es un gran ensayo de referencia que se publicó inicialmente hace unos 4 o 5 años, y ahora se ha vuelto a publicar con los datos del seguimiento a largo plazo y el seguimiento posterior al ensayo. En líneas generales, ¿cómo crees que este ensayo va a cambiar el manejo de los pacientes con hipertensión? ¿Hasta qué punto va a cambiar la práctica?

Anna Mathew: Como decías, el ensayo SPRINT fue un estudio de referencia que se publicó hace 5 o más años, y como ocurre con todos los ensayos, los cambios en la práctica se producen unos años después de publicarse los datos científicos. Pero en Canadá, no cabe duda de que este ensayo ha cambiado la práctica. Las últimas guías de Hypertension Canada publicadas en 2020 reflejan directamente los resultados del ensayo SPRINT. Por lo tanto, para las poblaciones de alto riesgo de SPRINT —en particular los pacientes con enfermedad renal y una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de entre 20 y 60, los pacientes ≥75 años, los pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada y los pacientes con ≥15 % en la Escala de Riesgo de Framingham—, ahora las guías canadienses sobre hipertensión marcan una presión arterial sistólica objetivo <120 [mm Hg]. Este cambio en la práctica se debe directamente al ensayo SPRINT.

James Douketis: Vale, entonces ahora buscamos una presión arterial mucho más baja de los niveles en los que muchos clínicos se encuentran cómodos. De hecho, una de las cuestiones que quería consultar contigo es la viabilidad de marcar como objetivo esta presión relativamente baja en la práctica diaria, y al mismo tiempo mitigar el riesgo de eventos adversos que puedan producirse debido al uso excesivo de antihipertensivos. En otras palabras, ¿cómo llegamos a este punto óptimo? ¿De verdad es alcanzable en la práctica diaria?

Anna Mathew: Yo también veo en mi práctica los problemas a los que aludes. Coincido contigo totalmente. La ventana terapéutica es más bien estrecha. Creo que es muy importante que no se apliquen estas guías más allá de la población objetivo establecida por el ensayo SPRINT, así como medir la presión arterial del mismo modo que en este ensayo. Voy a profundizar un poco en esto.

Aunque en estos grupos de alto riesgo el ensayo demostró una reducción relativa de ~25 % en los criterios de valoración cardiovascular y de mortalidad, también hubo un mayor riesgo de efectos secundarios, tal y como decías, por ejemplo lesión renal aguda, hipotensión y anomalías electrolíticas como hiperpotasemia o hiponatremia. Todos estos eventos estuvieron en el alrededor de un 2 % o 3 % de riesgo absoluto, pero el riesgo fue mayor en el grupo de ensayo con tratamiento intensivo que en el grupo con tratamiento estándar. Entonces, ¿cómo solucionamos esto en la práctica? ¿Estos problemas de viabilidad? Creo que lo primero es no intentar aplicar estas guías a grupos distintos a los del ensayo SPRINT. Es decir, no tienen por qué aplicarse necesariamente a las personas jóvenes <50 años. En particular, en mi práctica no las aplico a las personas con TFG >60, >1 g de proteína [en la orina], fracción de eyección <35 % o diabetes, puesto que se excluyeron del ensayo SPRINT. Por lo tanto, hay que tener cuidado al extrapolar estas guías en poblaciones que no se incluyeron en SPRINT.

Lo segundo es que creo que es importante medir la presión arterial del mismo modo que se hizo en el ensayo SPRINT. Por lo tanto, si tienes un paciente sentado delante de ti y tú estás de pie, probablemente si mides la presión arterial una vez, te saldrá un resultado falso más alto de lo que saldría en casa del paciente. Si diagnosticas hipertensión de esta forma, lo más probable es que trates en exceso al paciente, y probablemente generes más complicaciones y efectos secundarios. Así pues, en nuestra clínica de hipertensión del Departamento de Nefrología medimos la presión arterial igual que se midió en el ensayo SPRINT, de la siguiente manera. El paciente permanece sentado en una sala durante 5 minutos. Lleva puesto un manguito automático. Se mide la presión arterial tres veces y se calcula la media. Así comprobamos la presión arterial, de forma similar a como se hizo en el ensayo SPRINT. De este modo es menos probable diagnosticar en exceso la hipertensión.

También es importante orientar a los pacientes, ¿verdad? Por eso, siempre que busco este objetivo más agresivo, les expongo las razones a los pacientes, les comento los resultados del ensayo SPRINT y les explico por qué pertenecen a esa población de alto riesgo. Repaso los posibles riesgos y siempre individualizo y adapto el tratamiento según las preferencias del paciente. Estas son algunas de las formas de evitar estos problemas de viabilidad que mencionabas, que son problemas reales que vemos en la clínica.

James Douketis: Entonces, dicho de otra forma —y no es mi intención hacer un juego de palabras—, no es que esprintemos hacia ese objetivo de presión arterial baja.

Anna Mathew: No, no en todos los pacientes.

James Douketis: Intentamos hacerlo con cautela, y queremos ser precavidos con los efectos adversos potenciales.

Anna Mathew: Sí.

James Douketis: Tenía más preguntas, ¿pero sabes qué? Ya las has respondido todas, ya has compartido tus conocimientos prácticos sobre cómo manejar a los pacientes con hipertensión. ¿Tienes alguna perla clínica más para nuestra audiencia sobre el manejo de la hipertensión? ¿Querrías comentar algo más sobre esta población de pacientes tan importante, y a veces exigente?

Anna Mathew: Oh, gracias. Creo que hay varias cuestiones residuales que quedan por resolver. Hay pacientes que vemos muy a menudo en los que, en mi opinión, no sabemos qué presión arterial objetivo marcar. Me refiero de nuevo a los pacientes con enfermedad renal crónica, más de 1 g de proteinuria o TFG <20. Estas son cuestiones bastante específicas de mi población de pacientes, pero sí que tenemos dudas. Luego están los diabéticos. El ensayo ACCORD, que también fue un estudio muy bien diseñado, no demostró ese mismo beneficio al intensificar el control de la presión sanguínea a <120 [mm Hg]. A mí me cuesta entender, biológicamente, por qué los diabéticos son diferentes a los no diabéticos en este aspecto. Estaría bien tener un objetivo de presión sanguínea unificado que pudiéramos usar en todos los pacientes de alto riesgo, pero si nos basamos en los datos científicos que tenemos ahora y en las últimas guías de Hypertension Canada, no podemos aplicar el mismo objetivo en todos los pacientes. Por lo tanto, una pregunta importante que queda por resolver es si hacen falta más investigaciones, o cómo deberíamos individualizar ese objetivo.

El último interrogante es el objetivo de presión diastólica. El ensayo SPRINT solo estudió el objetivo de presión sistólica. Entonces, ¿cuál es el objetivo de presión diastólica adecuado en estos pacientes de alto riesgo? No sabemos la respuesta a esta pregunta. Hay gente que sugiere que un objetivo de presión diastólica muy bajo podría de hecho aumentar el riesgo de ciertos eventos cardiovasculares. Hay un estudio observacional reciente que no respalda esta opinión, según el cual no habría un umbral inferior para la presión diastólica. Esta es otra cuestión por dilucidar. Queda mucho trabajo por delante.

James Douketis: Anna, muchas gracias por estos puntos de vista tan valiosos. Ha sido un placer tener a Anna Mathew con nosotros, profesora asociada de medicina en el Departamento de Nefrología de la Universidad McMaster. Gracias de nuevo, vista la cantidad de dudas que quedan por despejar, creo que volveremos a tener noticias tuyas.

Anna Mathew: Gracias.

James Douketis: Hasta luego. Gracias.

Anna Mathew: Hasta luego.